Anda di halaman 1dari 1

KLINIK MAKMUR JAYA

Jl. W R Supratman No.29, Kel. Cempaka Putih,


Kec. Ciputat Tumur, Tangerang Selatan
Telp : 021-7421-146

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......
:
…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung
mulai tanggal …………………. s/d tanggal …………………

Tangerang Selatan, …………………….


Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta

Anda mungkin juga menyukai