Kec. Ciputat Tumur, Tangerang Selatan Telp : 021-7421-146
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
Nama : ……………………………………………………………....... Umur : ……………………………………………………………....... Pekerjaan : ……………………………………………………………....... Alamat : ……………………………………………………………....... : ……………………………………………………………....... Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama ………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung mulai tanggal …………………. s/d tanggal …………………
Tangerang Selatan, …………………….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan Republik Indonesia Jakarta