Dr.

IRTJANG KARMANTA
DU.1.1.01.3174.4844/31103/12.16.1
Jl. Menceng Raya No. 56 E

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Umur : …………. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Suhubungan dengan sakitnya, perlu istirahat :
Selama ………………… ( ……………… ) terhitung mulai, Tanggal …………………………20…….
s/d …………………………20…….
Demikin Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, harap yang berkepentingan maklum.
Jakarta, ………………………….., 20…….
Dokter Pemeriksa

Dr. IRTJANG KARMANTA

DU.1.1.01.3174.4844/31103/12.16.1
Jl. Menceng Raya No. 56 E

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan
kepada pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Umur : …………. Tahun
Alamat : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Suhubungan dengan sakitnya, perlu istirahat :
Selama ………………… ( ……………… ) terhitung mulai, Tanggal …………………………20…….
s/d …………………………20…….
Demikin Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, harap yang berkepentingan maklum.
Jakarta, ………………………….., 20…….
Dokter Pemeriksa