SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan kepada pasien: dilakukan kepada pasien:

Nama : Nama :

NIP : NIP :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Diberikan istirahat sakit selama .……..…....... (….......………) hari terhitung Diberikan istirahat sakit selama .……..…....... (….......………) hari terhitung mulai
mulai tanggal ..……………………….…. s.d tanggal ......………………….... tanggal ..……………………….…. s.d tanggal ......…………………....

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
seperlunya. seperlunya.

Jakarta, ………………20….. Jakarta, ………………20…..

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

( .…………………… ) ( .…………………… )