L RS.

Omni Medical Center

JI. Pulomas Barat VI - No. 20. Jaktim 13210
~ nlaU==- Telp. (021 ) 4723332. (021) 4722719 (Hunting)
Hot Line Service U.G.D Telp. (021) 4718080
- : - Omni Hospitals
Fax. (021) 4718081

' SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Tn. / N y. Nn .. ····\:··1···············•
M- . ............................................................... .
Umur ...~ ..... ..... ...... Tahun
Perlu isti.rahat karena sakit selama : .... ) .... ... . hari

Terhitung mulai tanggal ~-~.-:.1 sampai denga n tanggal . 7. -::YI: ~r

Jakarta, .&.. ... ~.(~ ~ ......... 20 ·7
':L
~ •
,~
>;.-·@
t
!~

. ........ .... .... ..... ..... ... ..