Anda di halaman 1dari 1

~, .

, Klinik KRESNA MEDICA


c~
•.~~~.
_L {~ Jin. Raya Pulo Geba_ng No. 44 A
•~ Cakung - Jakarta Timur
"'.,, ~:( ~ Teto. : 085100101300
. . A.
SURAT KETERANGAN
yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan hahwa :
~fom~
.1. "I u.t.J.l.U
'

~ .....:£~~(/!!!..?.... .,
r?)J ·
• • • . / . • ... • • • • • •
.. • • •
•••"
Umur : ...... ?.<9.. ......... thn (w Pr
Pekerjaan :~ / K~M..vftn / Mahasiswa / Pelajar.

Ala.tnat
U , ~ N ~ft.MA /Ji) --f'-1 ,
: .......... /. . . . . . · · · · · · · · · · · ·~ - ~ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · ·
.....& .C!,1/..~. ?.......... P..':£!:?.I::..:.............................. .
~IL= yang bersangkutan temyata :
P rlu istirahat selama ....... .] .~ .. .. ( .... _<fo./y_... )Hari.
ari tanggal ............... .......... sampai dengan . ./<?,-_. ~ ~ (.~ .'-:... !J
S ~T Untuk keperluan ... ·/ ......... . ......... .................................... .
♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ • I ♦ ♦ ♦ I I I I ♦ I I I I I I I I I I I I I ♦ I I I I I I I I I I I I I I I ♦ I I I I I I I I I I I I I I I I ♦ I ♦ I ♦ ♦ I I ♦ I I I I I I I f t I I I I I

Demikian agar yang berkepentingan maklum hendaknya. 1,;2./


)?J--:-·20. /,9
BB
TB
TD
: ... -I ··
: . .. . .. .. · .. · Kg

: . . .. . ···· ··· nun / hg


cm
Jakarta, .
Dokter j[nksa

Anda mungkin juga menyukai