SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

1. Nama Pelamar

2. Program studi yang dipil ih

3. lama waktu mengenal pelamar

a. Sebagai bawahan : ................................................... tahun

b. Sebaga i mahasiswa selama : ....................... ................... ......... tahun

Gsebaga i kolega selama : ......... ~......................... ........... tahun

4. Kelayakan akadem ik pelamar untuk mengikuti program pendid ikan PPDS.

Hal-ha I yang dianggap kuat : _ _ t h" .

....... .o.~~-~'(.-~...........~ ..... 1:f.
- 4~---~.t..~~-~........4.... ~~~--~~.......~d.~.~

·. \~~~~l~\~i~~tt-1~•··~·~
S. Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :

i.i"serhasil dengan memuaskan

o~ ··························

D Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan

D Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

V Bersed ia dimintai pertimbangan

D T i dak Bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi Rekomendasi

Nama Ar . ~~(.,.~.- ) M~
Jabatan \4.\Pl'- ~ \u.K_~~
No. Telp
o&rB bQ (,<, ,,,,
Alamat
i L~i(l' - 1lA<W6iH\.
Ov.a,J. '"'J->
SURAT REKOMENDASI

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS)

1. Nama Pe lamar : ·-·~-~ -\~~--··~·~ ~.~?.q .....

2. Program studi yang dipilih :..9..~..~.~.~ ·...?..?.~... .0.\~.~.~0U)q I
3. Lama waktu rnengenal pelamar

a. Sebagai bawahan : ........... .......... .. ...................... ...... tahun

b.. Sebaga i mahasiswa selama : ............................................. ... ... tahun

@ Sebaga i kolega selama : ............ ...... ... .~ ......................... tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendid ikan PPDS.

Hal-ha! yang dianggap kuat :

- S~oh f"ef\cl.qOC1tka0 1Q€( a~hqA
·- ... ............... ·······--..............r..- :-:.............. .\ .............
PG N{:;IC
1.••· ·· .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- \..ulusav, ur11v~S'tfos v1e.g:?rl

·-·~····M~~ct(i···~~·q·.~ ·~···~h~·IS···d--i···12s-···n·p~···~··.·~ ·~hil~·~·······
5. Dalam mengikuti program PPDS diperkirakan pelamar akan :

~Be rhasil dengan memuaskan

0 Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
0 Memerlukan bimbingan khusus untuk berhas il

6. Apabila ada persoa lan yang be rh ubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

~ Bersedia dimintai pertimbangan

D T:dak Bersedia dimintai pertimbangan

7. Pembe ri Rekomendasi

Nama : ~ Drc\4JO.t ~oet MQ.WO\\ ('p . OG ( k)

Jabatan DCJ«t-Br SpeS\a.G ( obs-9 ·,n
No. Telp oB \ 2. 1...0 6') 3?) 2
Alamat ~ $lA ()e('('(\CltO 0,.i,won?JO

Pemberi Rekomendasi

~
dr. Ora dJat - Sp.OG ·1·'
awan, ' 1)
··· ·OokterSpeslalis·Obsgin