LAPORAN PAJANAN RU MAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

FORMULIRA

Tanggal laporan: 00/0¥J!j jam : O!J 3-0 Tanggal Pajanan: ty/02. / I!} jam: O!] · 1.--c>
Tempat kejadian ~•--11..1n.9 f/t.1((V')Djuf) l, Unit Kerja Terpajan : Lo h)ra1or,·un,
ld entitas
1
Nama :-----v, _V______ /'-1 llr p·'-tj_ ah------------ Alamat :.. (_.)1... ~~-~Q~J~!....v.!L ....
~i4t' cfu.n,_ ~-
Atasa n langsu ng: ----- -·----·---·-----··-----··---·---

Route pajanan:

Q--Tusukan jarum suntik D Gigitan D Mulut

D Luka pada kulit D Mata D Lain -lain

Sumber pajanan:

D Darah D Sputum D Air llur D Feses D Laln •lain _ _ __ _ __

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas : J/Jr/ fe/,~rij'--1 ~ :;-eJ:,Ja?--. ~h ·

J el as ka n u rut an ke jad ia n :----t_ ~ t::i.-.__ ---~-d?1r:!-J------ _'!'_ f}}_9..r::,_~!:!?._!}_ ____._[}_"l:_~h_f.:Q!.} _____ f f±~fe..l!J)j
---a rit:i ---·------+ ~H-P..~.J ,-. -------·· r0 fa~ ---·-- :eh-1 r,1-·
.p (I Qrq ,n -·--·- clan---·- .p ---- (•- _----
------·---r: ·-·-- --·------·-- -~---·---_k -
__ .f[~t.r1u g,.,U.-- ... _ J:.ir._. fP...f,4(}]_
'!:J.3·-·-···-J-·-·----'l
··-- -- ·-· -·-·····-······c •· ..
(1_ - · -- ---·

1-. .
---~et,e/oh _.!=-!. ,-,· ·....1ri·_·-·-P:..r:£··0_a-._.. (/-~ O:j ~ 9 J
1
-l Y-
,c~ ~ ••••••••••••

·-.!;/J/. ..fotkL._.lEiL~.J~tJ.........0!~~~~-··--1-f-····fq.L,:f_ I)•••. cir·.. IJ d(.·--·-5.f A

lmunisasi Hepatitis B ~ Sudah D Belum

Alat pelindung D Dipakai Jen is _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

[g--Tidak

Pertolongan pertama 0-,Ada O Tidak

Tempat pertolongan: _ _ . . _
'---<:'.'-r-
~-- f2-:l_u_11J-+---'--l:e~f....:::.e_ra:.:..:w:;-=.·"'_®_IJ:......._---J....f_l~_n_,lx::..::......;1i:::o:..:.n...:._
_ _.....

· _!!}_ __
D{p_./4_0_1..-'-/_
Tanggal :_ _

Z_.j_~-----"'-'-(...::...;lj{__,./:..::.id
Tanda tangan yang terpajan: _ _ _ _

KOMITE PPI
 FORMllLIR PELAPORAN KECELAKAAN KEIUA
DI RUMAJ-1 SAKIT CITRA SARI H{JSADA

I. DATA UMUM
I. Nama . ..y1.~ ,.....t.¼rp, ~8,hA.... ...... ... .l)i..'f .. ....... .. .. ..... ..
2. Tempat &Tgl Lahir '" ..]?\ I': l (/j0,-; '" ' " l ." .,g~~M~.. '" "').
1
".'.. ":·." "' '" '" '"
1. Jenis kelamin o Laki-lnki 'lo- Perempuan
4. Lama ke~ja "' .:·i .. {~.h-!--!O. "' "' '" '" .. .... " ' '" "' ... ... "' '" "' ... "' " ' .. .
5. Unit ke1:ja/bagian .... l..o.l?oC.lr1.t9.r i ~ rci .... .. ............ ... ... ......... ... ... ..... .
6. Status korban :\)}-~ 'Karyawan RS Citra o ................. ............... .
Sari Husnda
h. Pelajar o Mahasiswa
o PKL
1,; . Kontraktor/rckanun pcrusahaan
d. Pasien, pendamping pasien, pengunjung
7. Pembiayaan o Asuransi o Pribadi

Jam '..~
:--:.~J .··30
.· .

6. Orang pertama yang melaporkan insiden

~Karyawan : Dokter I Perawat I Petugas lainnya
b. Pasien
c. Keluarga / pendamping pasien
d. Pengunj ung
e. Lain-lain
7. Akibat te~jadinya insiden / kecelakaan kerja
a. Petugas:
o Tidak ada cedera
\a_. Cedera ringan
o Cedera sedang
o Cedera berat
o Kematian
 b. Kerusakan asset (gedung, peralatan, sarana prasarana) :

.. . ... .. . ......... ... . . ...... ..... .. .... . .... .. . .. ..... . .. .. ... . . . ..... ··• . . . • ·· .. .. ... ........ .
c. Kerusakan lingkungan rumah sakit:

8. Tindakan yang dilakukan sete lah indisen / kecelakaan dan hasilnya : _

a. Pertolongan pertama pada korban : . f'::~ 0 ~ ~ .":-~0 .... .0 .0:.. .ta.09-t1()._ ~~n IY'u/ffJ 'Jew 0 /f:.d
b. Hasil tindakan yang dilak11kan ..... . ... ... ... .... .. ... ....... ... .... ... .
c. Tindakan dilakukan oleh . ... ....... ... .. ....... .. ... .... ..... .. .
9. ~akah insiden I kecelakaan kerja yang sama sering terjadi di unit kerja lain
Ya
Tidak

- --- -- - - - ------

Pembuat laporan ..\j_N_i_.... J:-:l.~rp~

Jh Penerima laporan ... ..t.~ ..r .
Jabatan ·--ft'~.F.<P.r.9'-... Jabatan .,. ,. ,. ,J~!-~ ... , I

...... ~-~/~_,?J \1..

I

T anggal lapor ,.D &.J. ().?. lJg.. . . . Tanggal terima I

,,
1..... .

I / -
T anda tangan
i······ ·~J~ .. . ... . Tanda tangan ... . ~ ? .. . ... . I

.\up<!.n L!Or a1ai.1 alasU11yang .. secara ter111hs kepada /Jeparlemen A3 da/am waktu 1tdak /eb1h dan /x2.J an,
berJt.mg~11ta11 wapb m<'iapo,Aan
I
1
i.-rf:icu11? se1ak Lerja,../im·a 111siden kecelakaan.
 , i 'h ~~ \;,1~~+11 l ti "lU\11 I ,. I i 14'• I l al ·-•~lj
I \ \\,_ ,• .t 1 \ J,u'\,t\ ! \
A~

t,th. \'..·• • ~\i.·iJ.t t

~ .l♦,I l ilVl ~Ki'i Yi\il 14N JI!, ' '-1

'('1-t' h .l ~~ Ii'. I !; \II f ~1!1 t; h1 I 1"11ri,,f f111111 Mrs . '1ofi . ~1.; I
,h d, ~'Ir• , ',ll' i ~,1,1,,11 ltt~ hhl .1 .-• 11111J1
~ ~-•i ~. \11, I
l'dt~i r ~~PU 1 ltl.1 l\01111 r" ~• \lh 11, 111 l ,!

~ ~'I'll"~-~
----- --------- - - - --------
'ii.' ! :.,,,ti' ( l \ir
', I G. 1'J • Vl• \11 li - It ~/Il l
~ 1/'l:1,~ ~•~ 1 t 10 , il(l\l
~n.~h•l f ~t 411 ). '. 1 - ~ ~ 1
/d l i.
t I I ( ► ,;-.. d 4 1 i - t. ,'i luU
t~<,.,,,,., - ~~1; ,1,t,I,
\: \ 1 -(/.ll~ l \
,,.
• ~ .1,111.11;1'1\l 1, ! l
l\J't !lll•i•h1 l '. ,. 7.
~t-1~ , tl.t I ~t•u \I '. 1 1.
l \ ft•hl!t I t f. j 41, 4
~ Jl.!l~fl ~, IJ l
i.wHm t j .; ?. l
l~ D (l ~JUlhd,~ U• r thl I~ U I ,J..- .,,,...
~iltlA l 11 11 11111 tl t1d a tu111n r; 11.l<!,
i.,i ,ro1 tl1ir1 Jl!f t1ih Jfj(f11t.

h t ~t Ji,iq " l. 01~ l.(JIJ(J • I. !J11i

. ~H ~ I (I ~.'J } , IJ
~l lHllt!lr1 ) Htti l-1 Nfq 1-) ME!!
- llr-obil in I Ntij 1· 1 Neg 1-1 "~
- h tOH ) lf~Q I· ) Meg 1- 1 Neg
- f'to l , 1n f • I Nf'CJ 1- l Ueq 1-1 ~~
- NJtrit (· l Nfq I - l lifq
~ ~luloo ( ) Nt Q 1• I it~
- l.eu~ou t O·L 11 - I /LI'
~ tp l lt' I 0 '· IJ - 2 I I.I'

- f n tros.1 t ll • ] Ii - 2 / LI'
- ~rt l3 h l { · ) lftQ 1~ ) Meq
- S1l inder I • ) Nt(I I · ) llrq
- Balttri H Neg 1- ; ltf Q
~ HbsAg ( l Nfi q

KrSAN / SARAN 1

i~
'·t, , ._ 21)19
r; ·~ ~

v,\