No. Form : CM 1.1.

3
Nama Lengkap Pasien : ........................................
Tanggal Lahir : ........................................
No Rekam Medis :
ASESMEN AWAL RAWAT JALAN (KLINIK GIGI)
Asesmen perawat Tgl,................jam,........
Berikan tanda ceklis (√) pada tiap hasil Asesmen
Keluhan utama
Riwayat penyakit
□ Tidak ada □ Ada: □ Hipertensi □ Jantung □ DM □ Paru □ Lain²................
dahulu
Tanda–tanda vital □ TD: mmHg □ Nadi: x/mnt □ Frekuensi nafas: x/mnt □ Suhu : ⁰C
Status Nutrisi TB : ...........Cm BB : .......Kg Lingkar Kepala : ......cm(pediatri)
Asesmen fungsional
- Sensorik - Penglihatan : □ Normal □ Kabut □ Kaca mata □ Lensa kontak
- Penciuman : □ Normal □ Tidak
- Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/kiri □ Alat bantu dengar kanan/kiri
- Kognitif □ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
- Motorik □ Mandiri □ Perlu bantuan, sebutkan……………....... □ Ketergantungan total
Hubungan pasien
dengan anggota □ Baik □ Tidak baik
keluarga
Status psikologi □ Tenang □ Marah □ Cemas □ Takut □ Gelisah □ Depresi □ Lain²...............
Status spiritual Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lain².....
Kultural Suku /Bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain²……………
Status Ekonomi □ ≤ Rp. 5juta □ Rp. 5-10 juta □ ≥ Rp. 10 juta
Pengetahuan tentang
□ Tidak tahu □ Sedikit tahu □ Mengerti dan Memahami
penyakit saat ini
Asesment nyeri Asesmen risiko jatuh (Get Up and Go Test / TUG)
1. Skala wajah 1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi,
Apakah pasien tampak seimbang sempoyongan/ tidak
seimbang/limbung?
Tidak
nyeri
Sedikit
nyeri
Agak
mengganggu
Mengganggu
Aktivitas
Sangat
mengganggu
Tak
tertahankan □Ya □Tidak
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/ meja/ benda lain
□Durasi:.......mnt □Frekuensi:.......x/mnt □Lokasi:....... sebagai penopang saat duduk?
2. Skala visual analog □Ya □Tidak
Hasil:
□Tidak berisiko (tidak di temukan 1 & 2)
□0 : Tidak nyeri □4–6 : Nyeri Sedang
□ Risiko rendah (ditemukan salah satu 1 atau
□ 1 - 3 : Nyeri □ 7 – 10 : Nyeri Berat
□ Risiko tinggi(ditemukan 1&2) Pasang pita
Nyeri hilang bila: -Karakter:........... kuning
□ Minum obat □ Mendegarkan musik -Terdapat luka pada:..........
□ Istirahat □ Berubah posisi/tidur
Skrining gizi Dewasa MST (Malnutrision Screening Tool) di isi oleh perawat
Parameter Skala
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 3-6 bulan terakhir yangtidak di
rencanakan?  Tidak 0
 Tidak yakin 2
 Ya, berapa penurunan berat  1-5 1
badan?  6-10 2
 11-15 3
 ˃ 15 4
1. Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanana karena kurang nafsu makan/ kesulitan
mengunyah/menelan ?  Tidak 0
 Iya 1
Total nilai
Bila skor ≥2 perlu di lakukan asesmen oleh ahli gizi
Skrining Gizi Anak (strong kids) Di isi oleh perawat)
No Pertanyaan Jawaban (Skor)
1 Apakahpasien tampak kurus? Ya = 1 Tidak = 0
2 Apakah terdapat penurunan Berat Badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan penilaian Ya = 1 Tidak = 0
obyektif dan data berat badan bila ada ATAU penilaian subyektif orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1tahun, berat badan tidak naik selama 3bulan terakhir)
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut? Ya = 1 Tidak = 0
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami Ya = 1 Tidak = 0
malnutrisi?
Total Skor
Kesimpulan:  0 = Risiko Rendah  1-3 = Risiko Sedang  4-5 = Risiko Berat
Masalah keperawatan Rencana tindakan Evaluasi Nama dan TTD Perawat
 Kontrol,tgl :..................
 Rujuk,ke RS: ..................
 Rawat inap : .................
  lain² :.................. (.....................)

ASESMEN MEDIS (Di isi oleh Dokter)

Anamnesa □ Auto anamnesa □ Allo anamnesa Nama : ..........................
Hubungan : ..........................

Keluhan Utama

Riwayat penyakit
sekarang
Riwayat penyakit
dahulu
Riwayat penyakit
dalam keluarga
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Buruk
b. Kesadaran :
c. Pemeriksaan Umum :
d. Pemeriksaan Lokal :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Pemeriksaan □ Laboratorium : □ EKG :
penunjang □ Radiologi : □ Lain-lain :
Diagnosa kerja

Diagnosa banding

Planning : Penatalaksanaan/ pengobatan/ rencana tindakan/ konsultasi

Nama & Tanda Tangan DPJP

(...............................................)