No RM :

PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT Nama :

Tgl lahir :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(di isi oleh Perawat)
Tanggal masuk :............................. Jam masuk : …………………..wita
Informasi didapat dari : □ Autoanamnesa □ Alloanamnesa Nama .............................. Hubungan........................
Keluhan utama

Riwayat alergi □ Tidak ada □ Ada, sebutkan : ............................................................................................................. ....

Riwayat penyakit dan □ Tidak ada □ Ada, sebutkan : .................................................................................................................
pengobatan
Kesadaran : GCS : E: M: V: Pupil : mm / mm Reflek cahaya : /
Vital Sign Tensi : / mmHg Suhu : C SpO 2 : % Akral : □ hangat □ dingin
Pernafasan : x/menit Nadi : x/menit □ regular □ iregular

PENGKAJIAN NYERI
Keluhan nyeri : □ Tidak ada □ Ada (jika ada lanjut ke anamnesa dibawah)
□ Wong baker face (Anak > 3Th dan Dewasa)

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan

Menggang Aktivitas Menggang
gu gu
□ FLACC (Anak < 3Th)
Kategori Skor :
□ Tidak Nyeri =0
□ Nyeri Ringan = 1-3
□ Nyeri Sedang = 4-6
□ Nyeri Berat = 7-10

Provoking / Faktor pemicu / memperberat : □ Mobilisasi □ Benturan □ Rudapaksa

Quality / Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar □ Berdenyut
Region / Daerah nyeri : Dimana daerah nyeri .................................................................................................
Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke .............................................
Severity / Keparahan / Skala nyeri : ........................................................................................................................... ........
Time / Lamanya berlangsung : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus menerus

PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Psikologis Tenang Takut Marah Sedih -lain. ................................................................................
Status Mental Penuh .......................................................................
yang dialami pasien sebelumnya : .......................................................................
Status Sosial : Hubungan pasien dengan keluarga baik kurang
Tempat Tinggal : ...................................................................................................
Pekerjaan Tidak Sebutkan..................................................
Agama : ...................................................................................................

KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Fungsi bicara : □ Normal □ Kelainan, sebutkan : ..............
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ Daerah, sebutkan : ................ □ Bahasa asing, sebutkan : ......................
Perlu Penerjemah : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ........................
Bahasa Isyarat : □ Tidak □ Ya
Hambatan Belajar : Fisik : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ...........
Budaya : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ...........
Bahasa : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ...........
Emosi : □ Tidak □ Ya, sebutkan : ...........
Kebutuhan Edukasi : □ Pengobatan □ Nutrisi □ Tindakan Medis
□ Perawatan luka □ Lain-lain : ............................................
 FUNGSIONAL
Barthel Index :
ITEM YANG DINILAI SKOR NILAI

0 : Tidak mampu
1. Makan (Feeding) 1 : Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 : Mandiri
0 : Ketergantungan orang lain
2. Mandi (Bathing) 1 : Mandiri
Perawatan diri (Grooming) 0 : Membutuhkan bantuan orang lain
3. 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
0 : Tergantung orang lain
Berpakaian (Dressing) 1 : Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
4.
2 : Mandiri
0 : Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
Buang air kecil (Bowel) 1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
5.
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar (Bladder) 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
6. 1 : Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
7. Penggunaan toilet
2 : Mandiri
0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8. Transfer 2 : Bantuan kecil (1 orang)
3 : Mandiri
0 : Immobile (tidak mampu)
1 : Menggunakan kursi roda
9. Mobilitas 2 : Berjalan dengan bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)
0 : Tidak mampu
10. Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 : Mandiri
TOTAL
Kategori Skor :
□ Mandiri = 20
□ Ketergantungan ringan = 12-19
□ Ketergantungan sedang = 9-11 Jika hasil skor ≤ 8 segera konsultasikan ke bagian Rehabilitasi Medik
□ Ketergantungan berat = 5-8
□ Ketergantungan total = 0-4

RESIKO JATUH
□ Dewasa : Morse Fall Scale

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien Kategori :
□ Risiko Tinggi = ≥45
Riwayat jatuh Ya 25 □ Risiko Rendah = 25-44
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
□ Tidak ada Risiko = 0-24
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

2|pengkajian IGD
 □ Anak : Humpty Dumpty

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien Kategori Skor:
Kurang dari 3 tahun 4 □ Risiko Rendah = 7-11
3 tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun – 13 tahun 2 □ Risiko Tinggi = ≥ 12
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan di
4
tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam
3
ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti
3
depresan, diuretik, narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

STATUS NUTRISI
Tinggi badan : ............ cm berat badan : ........... Kg IMT = Kg/m2
□ MST Score (dewasa)
Kategori Skor:
□ Risiko rendah = 0-1
□ Risiko sedang = 2
□ Risiko tinggi = 3-5

□ Adaptasi Strong Kids (1-18 tahun)

Parameter Nilai
Kategori Skor:
□ Ya 1
Apakah pasien tampak kurus ?
□ Tidak 0 □ Risiko rendah = 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian subjektif orang tua
□ Ya 1 □ Risiko sedang = 1-3
□ Tidak 0
pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir ) □ Risiko tinggi = 4-5
Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare ≥ 5 kali/hari dan muntah >3 kali/hari □ Ya 1
dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir) □ Tidak 0
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka pasien berisiko mengalami □ Ya 2
malnutrisi? (lihat tabel ) □ Tidak 0
TOTAL

MASALAH KEPERAWATAN
□ Resiko sumbatan jalan nafas □ Syok hipovolemik □ Nyeri akut
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Penurunan curah jantung □ Nyeri kronik
□ Pola nafas tidak efektif □ Syok kardiogenik □ Gangguan integritas ( kulit, tulang)
□ Gangguan pertukaran gas □ Perfusi jarinagan tidak efektif □ Resiko pendarahan
□ Resiko ganguan keseimbangan □ Nutrisi kurang dari kebutuhan □ Resiko jatuh / resiko cidera
□ Kekurangan cairan □ Gangguan perfusi jaringan serebral □ Hipertermia
□ Gangguan sirkulasi □ Resiko perfusi serebral tidak efektif □ Kecemasan
□ Resiko syok hipovolemik □ Lainnya : .......................................... □ Kurang Pengetahuan

3|pengkajian IGD
 PENGKAJIAN MEDIS
(di isi oleh Dokter Jaga IGD)
Jam : wita □Autoanamnesa □ Alloanamnesa, Nama : Hubungan :
Keluhan :

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala / Leher : □ normal □ Tidak,sebutkan :
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Thorax : □ normal □ Tidak,sebutkan :
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Abdoment : □ normal □Tidak,sebutkan :
..................................................................................................................................................... ...................
....................................................................................................................................................................
Anggota gerak : □ normal□Tidak,sebutkan :
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Genetalia : □ normal □ Tidak,sebutkan :
....................................................................................................................................................................... .
....................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG : □ normal □ Tidak,sebutkan :
..................................................................................................................................................................................................................
Laboratorium : □ normal □ Tidak,sebutkan :
..................................................................................................................................................................................................................
Radiologi : □ normal □ Tidak,sebutkan :
..................................................................................................................................................................................................................
DIAGNOSA DAN KODE ICD 10
Diagnosis Primer :

Diagnosis Sekunder :

PLANNING (Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi)

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Tanda – tanda vital : GCS : :E M V TD : ............ mmHg Suhu : ºC
Nadi:………x / menit □ regular □ iregular Nafas :……..x / menit SpO² : %
□ Dipulangkan, Pukul : wita
Kondisi saat pulang : □ Sembuh □ Perbaikan □ APS □ Meninggal dunia, pukul: wita
Transportasi pulang : □ Kendaraan pribadi □ Ambulance □ Kendaraan jenazah
□ Rawat Inap, di ruang :…………..................…..
Tindakan lanjutan di : □ Kamar operasi
□ Dirujuk ke rumah sakit : ....................................

Perawat Dokter

(................................................)(...............................................)

4|pengkajian IGD