Nama Pasien : ………………………………………..

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

Tanggal Lahir : ………………………………………..
MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati Nomor Rekam Medis : ………………………………………..
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

POLI : Tgl/Jam Kunjungan :…………………………………Usia Saat Kunjungan……………………………………………………..

Obgyn PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Anak TANDA VITAL FUNGSIONAL

Tekanan Darah : mmHg Alat Bantu :
Frekuansi Nadi : x/mnt Prothesa :
Frekuansi Nafas : x/mnt Cacat Tubuh :
Suhu : ˚C ADL : Mandiri Dibantu

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI

Hubunga pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak Baik

Status Psikolologis :

Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecendrungan Bunuh Diri Dilaporkan ke…………………………………….. Lain-lain, Sebutkan….

Pekerjaan, sebutkan…………………………………….

SKRINING NUTRISI
BB : Kg TB : cm IMT : kg/m2

Lingkar Kepala : cm
Malnutrition Screebing Tool (MTS) Untuk Pasien Dewasa

1 Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir:
a. Tidak =0
b. Tidak Yakin =2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. Ya, 1-5 Kg =1
6-10 Kg =2
11-15 Kg =3
≥ 15 kg =4

2 Apakah asupan manakn menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total Skor =
Keterangan : Skor 0-1 ; tidak beresiko
Skor 2-3 ; beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisen)
Skor ≥ 4 ; Malnutrisi

Modifikasi Stong Kids Untuk Pasien Anak

1 Apakah ada penyakit yang beresiko melnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar?
Ya : 2
Tidak : 0
2 Apakah Pasien tampak kurus
Ya : 1
Tidak : 0
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalm 1 Minggu terakhir)
- Diare > 5 x/Hari dan / atau muntah > 3 x/hari
- Asupan makan berkurang
Ya : 1
Tidak : 0
4 Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian subyektif orang tau)
Ya : 1
Tidak : 0
 Total Skor =

Keterangan : Skor 0 : Tidak Beresiko

Skor 1-3 : Resiko malnutrisi (Asuhan Gizi oleh Diatisen)
Skor 4-5 : Malnutrisi

SKOR NYERI

Tidak ada Nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Lokasi nyeri :………………………Lokasi :……………………….Durasi: ……………………Frekuensi :…………………………
Nyeri Hilang Bila :
Minum Obat Mendengarkan Musik Istirahat Berubah posisi / tidur

Lain-lain, sebutkan ………………………………..

SKRINING RESIKO CEDERA / JATUH :

a. Apakah cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)
Ya Tidak
b Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak

Hasil : Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)

Resiko Rendah (ditemukan a atau b)
Resiko tinggi (ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter : Ya, Pukul Tidak

Tanggal……………………………Jam
Perawat yang melakukan kajian

(…………………………………………..)
Diisi dengan nama lengkap beserta gelar
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..
……………………………………..

………..

Dibantu

litan menerima makanan?

1 bulan terakhir ?
………………

tidur

ng (sempoyongan/limbung)

at akan duduk ?

…………Jam
ukan kajian

……………..)
ngkap beserta gelar