No.

RM
PEMERINTAH KABUPATEN
PRINGSEWU Nama Pasien :
DINAS KESEHATAN Jenis Kelamin :L/
UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA P Tanggal lahir :
JL. Budi Utomo No. 02 Pekon Fajar Mulya Kecamatan Alamat :
Pgelaran Utara, Kabupaten Pringsewu
FORM SURGICAL SAFETY CHEKLIST
Diagnosis :

Nama tindakan :

Nama operator :

NO. KEGIATAN INDIKASI

SEBELUM TINDAKAN Sudah Belum

1. Apakah Pasien Telah Dikonfirmasikan?

Identifikasi nama dan tanggal lahir
Lokasi operasi
Prosedur
Surat persetujuan tindakan
2. Apakah kelengkapan alat dan obat anestesi sudah dicek dan lengkap?
Ya Tidak

3. Apakah pasien memiliki riwayat alergi?

SAAT TINDAKAN Sudah Belum

4. Apakah masing-masing anggota tim telah melakukan konfirmasi secara verbal?

Nama pasien
Prosedur
Lokasi Tindakan
Ya Tidak
5. Apakah foto rontgen telah ditayangkan (jika ada)?
SETELAH TINDAKAN Sudah Belum
6. Perawat
Memastikan Formulir bedah minor telah diisi lengkap
Memastikan instrumen alat dan obat dihitung dengan benar
Ya Tidak
Adakah masalah dengan peralatan selama proses operasi/tindakan?
7. Operator (dokter/dokter gigi)
Apakah pelaksana melakukan review mengenai masalah utama yang perlu
diperhatikan untuk penyembuhan dan perawatan pasien setelahnya?

Hal yang harus diperhatikan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal tindakan :
O
DOKTER OPERATOR PERAWAT

…
(……………………..……………….) (……………………………..……….)

Downloaded by Oktariyana Mandasari (oktariyana.mandasari@gmail.com)