PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TELUK BETUNG
Jl. Penghubung Desa Teluk Betung – Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau
Kode Pos 30759 Email : puskestelukbetung@gmail.com
No Rekam Medik :
Nama Pasien : L/P
PENGKAJIAN TRIASE PASIEN Tanggal Lahir :
Alamat :
Status : UMUM / BPJS / KK (No : ………………………..……)
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Pukul :………………………. ………………………………………………………………………………………
DATA AWAL
Anamnesis : 1. Autoanamnesis Cara Berjalan : 1. Jalan sendiri
2. Alloanamnesis 2. Jalan dengan bantuan
Nama : ………………………… 3. Kursi roda
Hubungan : …………………… 4. Digendong
Pengantar : 1. Sendiri Cara Masuk : 1. Datang Sendiri
2. Keluarga, sebutkan ………….. 2. Dirujuk, oleh ………………………………...
3. Lainnya, sebutkan ……………
Jenis Kasus : 1. Trauma Transportasi ke : 1. Kendaraan Pribadi
2. Non Trauma Puskesmas 2. Mobil Ambulance
3. Mobil Polisi
4. Kendaraan Masyarakat
PRIMARY SURVEY
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
KEADAAN FISIK UMUM SKALA NYERI
GCS : E ……. M …... V…… = ……… Keterangan
Tekanan Darah : ………… mmHg Lokasi Nyeri : …………………..
Denyut Nadi : ………… x/m VAS score : …………………..
Frekuensi Nafas : ………… x/m Tipe Nyeri : …………………...
Suhu Tubuh : ………… C o

Keputusan Triase, Pukul : …………………. Dokter, Asisten,

 Tindakan (di Ruang Tindakan)

 Sesuai Antrian
 Pulang _____________________________ ____________________________
 Rujuk ke ………………………........ Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap