Anda di halaman 1dari 2

]RS.

SITI KHODIJAH SEPANJANG


Jl. Pahlawan 260 sepanjang

LEMBAR TRIASE PASIEN IGD

Nama Pasien : .. No.RMK


Usia/Jenis Kelamin : .thn L / P
Tanggal/Jam : /.

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH


A = Airway (Jalan
Ada
napas) Bebas/Tidak Bebas/Tidak
sumbatan/suara
Lihat & Dengarkan ada sumbatan ada sumbatan
napas tambahan
suara napas
B = Breathing
(Pernapasan) RR<20 RR>20 RR>30
Hitung RR
C = Circulation
(Sirkulasi) Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120
Hitung Nadi
Hitung
CRT(Capirally Refill CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik
Time)
D = Disability
(Kesadaran) GCS 15 GCS 13-15 GCS<13
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
TOTAL
KEPUTUSAN Sesuai Antrian Masuk IGD Masuk IGD

Petugas

(..)
RS. SITI KHODIJAH SEPANJANG
Jl. Pahlawan 260 sepanjang

LEMBAR TRIASE PASIEN IGD

Nama Pasien : .. No.RMK


Usia/Jenis Kelamin : .thn L / P
Tanggal/Jam : /.

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH


A = Airway (Jalan
Ada
napas) Bebas/Tidak Bebas/Tidak
sumbatan/suara
Lihat & Dengarkan ada sumbatan ada sumbatan
napas tambahan
suara napas
B = Breathing
(Pernapasan) RR<20 RR>20 RR>30
Hitung RR
C = Circulation
(Sirkulasi) Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120
Hitung Nadi
Hitung
CRT(Capirally Refill CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik
Time)
D = Disability
(Kesadaran) GCS 15 GCS 13-15 GCS<13
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
TOTAL
KEPUTUSAN Sesuai Antrian Masuk IGD Masuk IGD

Petugas

(..)

Anda mungkin juga menyukai