Nama Pasien :

ASESMEN INSTALASI No. Rekam Medik :

GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Nama IK :
(mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

Cara Datang : □ Sendiri □ Diantar Polisi : □ Asal Rujukan : Tanggal :

Cara Datang : □ Ambulance Jam :
Riwayat Penyakit Dahulu : Pelaksana Triase : D.O.A (Death On Arrival)
*Stempel/Nama Jelas & Paraf Petugas

Keluhan : Tanda kehidupan (-)

□ Trauma Denyut nadi tidak teraba

Akral dingin, sianosis

□ Non Trauma Pupil midriasis total

EKG Flat

□ Obstetri

TRIASE PRIMER
RESUSITASI EMERGENCY URGENT LESS URGENT NON URGENT
PEMERIKSAAN
(P1) (P2) (P3) (P4) (P5)

Jalan Nafas □ Bebas □ Bebas □ Bebas □ Bebas □ Bebas

(Airway) □ Sumbatan □ Sumbatan

□ Henti Nafas □ RR > 32x/menit □ RR 24-32x/menit □ Normal □ Normal

□ RR < 10x/menit □ RR < 24x/menit
Neonatus Neonatus Neonatus
Pernafasan
□ Apneu/Mengap- □ RR > 60x/menit □ RR > 60x/menit
(Breathing) mengap, RR <
□ RR < 40x/menit □ RR < 40x/menit
40x /menit
□ Sianosis Sentral □ Sianosis Sentral
□ Sianosis Sentral
menetap dgn O2 menghilang dgn O2
menetap dgn O2
□ Henti jantung □ HR < 50x/menit □ HR 120-150x/menit □ Normal □ Normal
□ Nadi tidak teraba □ Nadi teraba lemah □ TDS > 160 mmHg
□ Pucat □ Pucat □ TDD > 100 mmHg
□ Akral dingin □ Akral dingin □ CRT < 2 detik
Sirkulasi
□ CRT < 2 detik □ CRT < 2 detik □ CRT > 2 detik
(Circulation)
□ CRT > 2 detik □ CRT > 2 detik
Neonatus Neonatus Neonatus
□ HR < □ HR < 120X/menit □ HR < 120X/menit
120X/menit
□ HR > 160X/menit □ HR > 160X/menit

Kesadaran □ GCS < 9 □ GCS 9 - 12 □ GCS > 13 □ GCS 15 □ GCS 15

 Nama Pasien :

ASESMEN INSTALASI No. Rekam Medik :

GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Nama IK :
(mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

(Disability)
TRIASE SEKUNDER
Keadaan Umum : Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Pernafasan :
mmHg x/menit °C x/menit
Imunisasi : □ Ya Berat Badan : Tinggi Badan : Riwayat Alergi : □ Makanan :…
□ Tidak Kg Cm □ Obat :…

ASESMEN AWAL MEDIS

S Anamnese :

Pemeriksaan Fisik
O
Kepala / Leher :

Thorax
Pulmo / Cor :

Abdomen
Hepar / Lien :
Bising Usus :

Ekstremitas :

Pemeriksaan Penunjang
 □ EKG :

 □ Lab :

 □ Rad. :
*berikan tanda dan penjelasan pada gambar

A Masalah/Diagnosa :

P Planning/Rencana Terapi : Dokter Jaga IGD

( )
Tindak Lanjut : Jam Keluar :
Level Transfer 0 / 1 / 2 / 3
□ MRS, Ruangan :………………………………….. Alat : Kursi roda Brankar □ Pulang

Indikasi MRS :………………………………….. Nama Petugas :

 Nama Pasien :

ASESMEN INSTALASI No. Rekam Medik :

GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Nama IK :
(mohon lengkapi/tempelkan label pasien)

Level Transfer 0 / 1 / 2 / 3 □ Meninggal

□ Rujuk Ke RS :…………………………………. Alat : Kendaraan Pribadi Ambulance Jam : ...............

Alasan Rujuk :………………………………….. Nama Petugas : □ Menolak