No Form : ......................................................

Nama Pasien : No.Rekam Medis :

Tanggal lahir : Tanggal/Jam :
Jenis Kelamin :
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
TA
persetujuan *
(
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi
dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang
dapat timbul selama dalam
perjalanan.
6 Alternatif tindakan atau
terapi bila menolak dirujuk

7 Alasan memilih RS tersebut a. Nama RS : ……………..

sebagai rujukan b. Jarak : …………………
c. Fasilitas : ………….
d. Lain-lain : …………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya ............………………....................................................................... Ta
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya tan
dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima Ta
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan tan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terd
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur ............ ta

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyat

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................s
bernama .........................................................., tanggal lahir ............................, laki-laki / perempuan*, alamat

............................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada s
termasuk risiko yang mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya ru
tersebut.
Yogyakarta, tanggal .................................... Jam ...........................................
Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (______________) (_______________)