PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUHIADAA
Jln. Kolonisasi Desa Buntulia Barat, Kode Pos : 96266
Email : duhiadaapuskesmas@gmail.com
]

NAMA :
KAJIAN AWAL KLINIK NO RM :
(DEWASA) TGL. LAHIR : LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tanggal : Jam : Ruangan/Poliklinik :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya....................................

Rujukan : Tidak Ya Pustu........... Polindes................ Dokter

1. ALASAN KUNJUNGAN :

2. PE000MERIKSAAN FISIK :

BB................... KG TB................... Cm Suhu.................. OC

TD................... mmHg Nadi............... x/Menit R....................... x/Menit
3. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Riwayat penyakit terdahulu tt Tidak Ya, Penyakit.............................................
 Pernah dirawat Tidak Ya, Diagnosa............Kapan..........Di........
 Pernah dioperasi Tidak Ya, Jenis Operasi..................Kapan..........
 masih dalam pengobatan Tidak Ya, Jenis Obat...........................................
b. Riwayat penyakit keluarga
Tidak Ya, HT, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya
c. Ketergantungan terhadap
Tidak Ya, Jika Ya : Obat-obatan, Rokok, Alkohol, Lainnya....
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya )
Tidak Ya, Sebutkan.....................................................................................................
e. Riwayat alergi Tidak Ya Obat.............. Makanan............ Lainnya.....
Reaksi : ....................................................................................
 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih Marah Tenang
b. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik Baik
Kerabat dekat yang dapat dihubungi :
Nama : ............................................. Hubungan : ................................... Telepon : ................
c. Status Ekonomi
Asuransi Jaminan........ Biaya Sendiri Lainnya, Sebutkan............
5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat Hambatan dalam Pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya....
Dibutuhkan Penerjamah : Tidak Ya, Sebutkan.......... Bahasa Isyarat : Tidak Ya
Kebutuhan Edukasi (Pilih Topic Edukai padakotak yang tersedia )
Diagnosa dan Manajemen Penyakit Obat-obatan/Terapi Diet dan Nutrisi
Tindakan Keperawatan................... Rehabilitasi Manajemen Nyeri
Lain-Lain, Sebutkan......................................................................................................................
6. RESIKO CEDERA / JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang ( sempoyongan ) ? Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
Tidak Ya
7. AKTIVITAS DAN MOBILISASI :
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu Bantuan, Sebutkan.............................................
Alat bantuan jalan, sebutkan...................................................................................................................
8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
 1 – 3 Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 – 10 Nyeri berat

Nyeri Kronis Lokasi :........................... Frekuensi :........................... Durasi :........................

Nyeri Kronis Lokasi :........................... Frekuensi :........................... Durasi :........................
Score Nyeri ( 0-10 ) :.....................................................................................................................

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lainnya, Sebutkan............................................................................................................................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No. Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
(enam) bulan terakhir ?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika Ya, Berapa penurunan berat badan tersebut :

1 - 5 kg 1

6 –10 kg 2

11 – 15 kg 3

> 15 kg 4

Tidak Yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makanan berkurangnya nafsu makan ?

 a. Tidak 0

b. Ya 1
+

Total Skor :
Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
3.
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain...........................)

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

No. Masalah Keperawatan Tempat / Tujuan Terukur

Disusun Rencana Keperawatan