PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMANIS
Jl. Raya Jamanis no 33 desa sindangraja kec. jamanis tasikmalaya 46175
Telp (0265) 420560 email: pkmjamanis@gmail.com

RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP

Nama : …………..……………… No. RM : …………..……………….…
Jenis Kelamin : ………………..………… Ruang Rawat : ………………..…………….
Umur : ……………………..…… Tanggal Masuk : …………………………jam…………..
Alamat : ………………………….. Tanggal Keluar : …………………jam……….
No.Tlp : …………………………..

Diisi oleh dokter yang merawat

I. Anamnesis :

II. Riwayat Perjalanan Penyakit :

III. Pemeriksaan Fisik :

IV. Penemuan Klinik (Lab,Rontgen,dll) :

V. Diagnosa Utama : ICD – 10 :

VI. Diagnosa Sekunder : ICD – 10 :
VII. Obat selama di Puskesmas :
( tuliskan obat yang pernah didapat selama dirawat, dan
dianggap penting untuk diketahui )

VIII. Tindakan selama di Puskesmas : ICD – 9 CM :

IX. Kondisi pada saat pulang :
X. Anjuran / Rencana / Kontrol Selanjutnya :
XI. Alasan Pulang
Dapat berobat jalan Sembuh Pulang Atas Permintaan :
Pindah RS Lain Meninggal
XII. Terapi Pulang

Cara Petunjuk
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian
Pemberian Khusus

Dokter yang merawat

dr