REKAM MEDIK

STATUS
PASIEN RAWAT JALAN

NAMA :

ALAMAT :

PUSKESMAS WALLA NDIMU

KECAMATAN KODI BANGEDO
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
 Nama : No.Kartu :

GRAFIK Umur : Dokter : Ruang : Alamat :

TANGGAL
NAFAS NADI SUHU 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20 8 12 16 20

60 160 41

50 140 40

40 120 39

30 100 38

20 80 37

10 60 36

40 35

Tekanan darah
Berat Badan
Tinggi Badan
Muntah
Tinja
Air Seni
Minum
Mantoux
OBAT-OBATAN Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tindakan

Diit/Infus

Keterangan

RM hal. 1
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA - NTT

NAMA : JK UMUR : RUANG : NO.RM :

THERAPY
DOKTER LK PR PARAF &
NAMA JELAS
TGL / JAM CATATAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA /THERAPY
RM.hal 2
PUSKESMAS WALLA NDIMU
RUANGAN
NAMA :

ASUHAN KEPERAWATAN UMUR :

(PENGKAJIAN DATA DASAR)
No Kartu :

Alamat :
SUMBER DATA : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lain-lain :
Tanggal Pengkajian : Penanggungjawab :
I. IDENTITAS PASIEN Nama : …........................................................................
Agama ( ) Hindu ( ) Islam Umur : …...............
( ) Protestan ( ) Katolik Alamat : …........................................................................
( ) Budha ( ) Aliran Kepercayaan Tanda Tangan :
Pendidikan ( ) Belum Sekolah ( ) SD
( ) SLTP ( ) SLTA
( ) PT ( ) Tdk Sekolah
Pekerjaan : …................................
Suku : …................................
II. DATA FISIK
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Pernah MRS sebelumnya ? ( ) Tidak () Ya, Lamanya : hr Alasan:
b. Pernah dioperasi ? ( ) Tidak () Ya, Jenisnya :
c. Riwayat Penyakit Keturunan : ( ) Jantung, () Hipertensi ( ) Kelainan Jiwa ( ) Ayan ( ) Dll.
d. Riwayat Alergi ?
* Obat Jenisnya:
* Makanan Jenisnya:
* dll Jenisnya:
Skrining Nyeri :
SKOR NYERI
   0 - < 1 bulan   1 bulan – 3 tahun
     COMFORT SCALE
(NIPS) (FLACC Pain Scale)
       0 (tdk nyeri)   3-4 (sedang)   0 (tdk nyeri)   4-6 (sedang)   9-16 (nyeri terkontrol)   27-35 (sedang)
  19-26 (ringan)   >35 (berat)
       1-2 (ringan)   >4 (berat)   1-3 (tdk nyeri)   7-10 (berat)
       LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)
       0 (tidak nyeri)
       1 – 3 (ringan)
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
       4 – 6 (sedang)
       7 – 10 (berat)
Nyeri : Tidak Ya    Ya
Lokasi Nyeri : Tidak Ya
Frekuensi Nyeri : Tidak Ya Jarang Hilang timbul Terus-menerus
Menjalar : Tidak Ya, ke :…........................
Kualitas Nyeri : Tumpul Tajam Panas / Terbakar Lain - lain : ….......................
Faktor pemicu/yang memperberat : ........................................................................................
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ........................................................................................

III. KEADAAN UMUM

Kesadaran ( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Soporo coma ( ) Coma

Tanda Vital Suhu : °C Nadi : x/mnt R: x/mnt TD : mmHg

IV. BIO-PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
A. SISTEM PERNAPASAN MASALAH KEPERAWATAN :
- Inspeksi : ( ) Normal ( ) Abnormal -
- Irama Napas: ( ) Teratur ( ) Tidak -
- Kenyamanan ( ) Sesak ( ) Tidak -
- Suara Batuk ( ) Produktif ( ) Kering -
- Cyanosis ( ) Ya ( ) Tidak -
B. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL MASALAH KEPERAWATAN :
Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga Baik Tidak Baik -
Ada risiko mencederai diri sendiri Dilaporkan ke : …......................... -
C. SISTEM CARDIOVASKULER MASALAH KEPERAWATAN :
( ) Nyeri dada ( ) Palpitasi -
( ) Pingsan ( ) Perdarahan Lokasi : ….................................. -
( ) Pusing ( ) Oedema Lokasi : ….................................. -
 D. SISTEM NEUROLOGIS MASALAH KEPERAWATAN :
Bicara : ( ) Pelo ( ) Cadel ( ) Normal -
( ) Kesemutan Lokasi : …..................... -
( ) Bingung ( ) Tremor ( ) Kejang ( ) Gelisah -
( ) Pendengaran Berkurang ( ) Lain -lain, Sebutkan : …............................................. -
E. SISTEM INTEGUMEN MASALAH KEPERAWATAN :
( ) Normal ( ) Kulit Pucat ( ) Cianosis -
( ) Kering ( ) Lembab ( ) Gatal ( ) Ikterus -
Turgor Kulit : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang -
F. SISTEM MUSCULOSKELETAL MASALAH KEPERAWATAN :
( ) Nyeri (otot/tulang) Lokasi : ….................................................. -
( ) Kaku sendi Lokasi : ….................................................. -
( ) Bengkak sendi Lokasi : ….................................................. -
( ) Fraktur ( ) Terbuka ( ) Tertutup -
( ) Menggunakan Alat Bantu : Ya / Tidak -
( ) ADL : Mandiri / Dibantu -
G. SISTEM PENGLIHATAN & PENDENGARAN MASALAH KEPERAWATAN :
- Penglihatan ( ) Normal ( ) Berkurang ( ) Kabur -
- Sclera ( ) Normal ( ) Kuning -
- Alat bantu : ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak ( ) Tidak Ada -
- Pendengaran ( ) Normal ( ) Abnormal -
-Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak -
H. NUTRISI MASALAH KEPERAWATAN :
TB : BB : LK : LL : -
- Status Gizi ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Buruk -
- Pola Makan Frekuensi : x / hari -
- Pola Minum Frekuensi : cc / hari Jenis : …............... -
I. SISTEM ELIMINASI MASALAH KEPERAWATAN :
- BAB : Frekuensi : …................ x/hr -
Konsistensi ( ) Keras ( ) Lunak ( ) Cair -
- BAK : Frekuensi : …................ x/hr -
Warna ( ) The ( ) Kuning ( ) Jernih -
J. POLA TIDUR MASALAH KEPERAWATAN :
- Kebiasaan Tidur : Frekuensi : …................ x/hr -
- Siang ……. Jam Jam …......... s/d Jam …......... -
- Malam ……. Jam Jam …......... s/d Jam …......... -
- Penghantar Tidur : …............................... -
K. SPIRITUAL MASALAH KEPERAWATAN :
Dukungan spiritual : Ya / Tidak -
Sumber Dukungan : Pendeta / Ustad / Romo, dll, Sebutkan …......................... -
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(a) No Jenis Pemeriksaan Rentang Normal Hasil

1. Hemoglobin (Hb) Laki-laki: 13,0 - 16,0 g/dL Petugas Pemeriksa,

Perempuan : 12.0 - 14.0 g/dL
2. TT Neg
3. Cholesterol Total 150-200 mg/dL
4. Asam Urat Laki-laki: 3,5 - 7 mg/dL ………………………………
Perempuan : 2,5 - 6,0 mg/dL
5. Tes Kehamilan Kepala
6. Glukosa Darah < 110
7. Leukosit 4500 - 10000 sel/mm3
8. Trombosit 150.000 - 400.000 sel/mm3
9 Lainnya ………………………………

(b) EKG
© Pemeriksaan lainnya : …………….. Sebutkan,
RM hal. 3
PUSKESMAS WALLA NDIMU
Ruangan NAMA :
ANALISA DATA DAN UMUR :
DIAGNOSA
KEPERAWATAN No. Kartu :
Alamat :
I. ANALISA DATA
No DATA PENYEBAB MASALAH

II. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS

1.
2.
3.
4.
5.

RM hal. 4
PUSKESMAS WALLA NDIMU
Ruangan NAMA :
RENCANA ASUHAN UMUR :
KEPERAWATAN
No. Kartu :
Alamat :
I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

RM hal. 5
PUSKESMAS WALLA NDIMU
Ruangan NAMA :
IMPLEMENTASI UMUR :
KEPERAWATAN
No. Kartu :
Alamat :
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl No.Dx Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi : (SOAP)

RM hal. 6
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

CATATAN NAMA : JK UMUR : RUANG : NO.RM :

PERAWATAN LK PR PARAF &
Catatan:Tindakan keperawatan, observasi, penyuluhan, NAMA JELAS
TGL / JAM CATATAN KELUHAN PASIEN
kolaborasi

RM.hal 7
PUSKESMAS WALLA NDIMU
Ruangan NAMA :
UMUR :
RESUME KEPERAWATAN
No. Kartu :
Alamat :
I. DATA DASAR PASIEN RAWAT INAP
a. Tanggal Masuk : e. Data Obyektif :
b. Diagnosa Masuk : S :
c. Dokter Yang Merawat : N :
d. Riwayat Penyakit : R :
TD :
f. Tanggal Keluar :

II. MASA PERAWATAN

Tindakan yang diberikan selama dirawat :
a. Tindakan Keperawatan

b. Tindakan Medis :

c. Tindakan Penunjang :

III. EVALUASI :

IV. PASIEN PULANG

Keadaan Pasien Saat Keluar : SEMBUH / CACAT / MENINGGAL / DIRUJUK ke ___________
Nasehat/Penyuluhan : Therapi Yang dibawa Pulang :

RM hal. 8

Pasien/Keluarga Ka. Rawat Inap / Perawat Jaga

PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

NAMA : JK UMUR : RUANG : NO.RM :

ASUHAN GIZI
LK PR
Diagnosa Medis :

ASESMEN/PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg
TB : cm
IMT : kg/m²
Tinggi Lutut : cm
LLA : cm
Biokimia :

Klinik/Fisik :

Riwayat Gizi :

Pola Makan :
Asupan Gizi :
Riwayat Personal :

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

INTERVENSI GIZI

RM. Hal 9
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

NAMA : JK UMUR : RUANG : NO.RM :

EVALUASI
ASUHAN GIZI LK PR
Diagnosa Medis :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf

RM.hal 10
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medik berupa
________________________ terhadap Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga saya : .
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Ruang :
Yang sifat dan tujuan serta kemungkinan yang timbul akibat dari tindakan medik tersebut telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah
saya mengerti seluruhnya.

Tanggaba,
Dokter yang memberi Informasi Yang membuat pernyataan

…......................................................... ….........................................................

SAKSI
Petugas / Perawat Puskesmas Tanggaba

….........................................................
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

PERNYATAAN PENDAMPINGAN OLEH ROHANIAWAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan Pendampingan oleh Rohaniawan
________________________ terhadap Suami / Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga saya : .
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Ruang :
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanggaba,
Rohaniawan Yang membuat pernyataan

…......................................................... ….........................................................

SAKSI
Petugas / Perawat Puskesmas Tanggaba

….........................................................
PUSKESMAS TANGGABA
KECAMATAN WEWEWA TENGAH
KABUPATEN SUMBA BARAT - NTT

PERNYATAAN PULANG PAKSA / ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK tindakan lanjutan pelayanan perawatan di Puskesmas Tanggaba terhadap Suami /
Istri / Anak / Orang Tua / Keluarga saya : .
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Ruang :
Dan tidak menuntut segala resiko yang terjadi akibat Penolakan Prosedur Pelayanan Medik dan Perawatan ini terhadap Pihak Puskesmas
Tanggaba

Tanggaba,
Saksi Yang membuat pernyataan

…......................................................... ….........................................................