PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : …………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………..………………………………… No. NIK : ………………………………….
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ........................................................................................................................................
Agama : ........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan ………………………………………………………………. RT / RW ………………
Lingkungan / Dukuh ……………………..Kelurahan / Desa ……….………………………
Kecamatan ………………………………..Kabupaten ………………………………………
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □
Duda
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………………………….. )
No. Peserta : ……………………………………………………………………..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / ……………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut
di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Watuwei untuk melakukan pemeriksaan
dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Watuwei, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Watuwei untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Watuwei untuk memberikan informasi tentang kondisi
kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Watuwei melalui
media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Watuwei, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

No Rekam Medik :
Kepala Keluarga :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas)
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No…………………………...)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………….….
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. ……………..… x/ ………..……………. …………..…… x/
o
.mmHg menit C menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………. Kg ……………………. Cm …………………………
..
5) Asesmen Risiko Jatuh :  Humpty Dumpty  Morse Fall
 Risiko Jatuh  Tidak Risiko  Risiko Jatuh  Tidak Risiko
6) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .......................................................................................................................
b. Thorax : ........................................................................................................................
c. Abdomen : .........................................................................................................................
d. Ekstremitas : …......................................................................................................................
e. Lainnya : …......................................................................................................................
7) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain :
……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………

……………………………………………………..…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………
B. Rencana Monitoring …………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… …………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… …………………………………………………………………
C. Rencana Rujukan …………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. …………………………………………………………………
Poli :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………
D. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………
E. Rencana Edukasi …………………………………………………………………
 Pengertian Penyakit : ………………………………………………. …………………………………………………………………
 Tanda dan Gejala Penyakit : ………………………………………. …………………………………………………………………
 Penatalaksanaan Penyakit : ………………………………………..
 Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………….
 Informasi Risiko Pengobatan/Tatalaksana Penyakit Pasien : ….
……………………………………………………………………………
 Pasie/Keluarga telah memahami apa yang dijelaskan
Pasien/Keluarga pasien

(…………………………………)
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBJECTIVE
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : ………… mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi : ………… x/menit Abdomen : …………………………………………………….
o
Suhu : ………... C Extremitas : …………………………………………………….
RR : ………… x/menit Lainnya : …………………………………………………….
Asesmen Risiko Jatuh :  Humpty Dumpty  Morse Fall
 Risiko Jatuh  Tidak Risiko PEMERIKSAAN PENUNJANG

STATUS GIZI ……………………………………………………………………………..

Berat Badan : …………… kg ……………………………………………………………………………..

Tinggi Badan : …………… cm ……………………………………………………………………………..

IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX: …………..) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
D. Rencana Rujukan ……………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
E. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
F. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
 Pengertian Penyakit : ………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tanda dan Gejala Penyakit : ……………………………..
 Penatalaksanaan Penyakit : …………………………….. ……………………………………………………………………………
 Pemeriksaan Penunjang : ………………………………...
 Informasi Risiko Pengobatan/Tatalaksana Penyakit :
…………………………………………………………………….
 Pasie/Keluarga telah memahami apa yang dijelaskan
Pasien/Keluarga pasien

(…………………………………)
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil / ANC Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
Terpadu) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBJECTIVE
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEP
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
SI TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT
PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Bida Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
(gram) Dokter Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak n Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………
Berapa kali : ……………………………… …………………………………………
Usia pertama kali kawin : ………………………………………………….. Keluhan Lain :
- Nafsu Makan : □ baik □ kurang
RIWAYAT MENSTRUASI - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
HPHT : ……………………………………………………..
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur
- Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPL :…………………………………………………….
- Oedema : □ umum □ pretibia
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit - Riwayat Penyakit Dahulu :
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Merasa sakit : □ sebelum haid □ peny. Jantung □ Malaria
□ selama haid □ peny. Liver □ Epilepsi
□ sesudah haid □ peny. Ginjal □ Psikosis
Fluor : □ Ya □ Tidak □ Lainnya : …………………………………………………..
Berapa lama : ……………… - Riwayat Penyakit Keluarga :
Warna : …………………….. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Jumlah : banyak / sedikit □ peny. Jantung □ Malaria
Bau : ………………………… □ peny. Liver □ Epilepsi
STATUS IMUNISASI □ peny. Ginjal □ Psikosis
Imunisasi TT : ……………………………………………….. □ Lainnya : …………………………………………………..
(bulan/tahun) - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
□ merokok □ narkoba
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBJECTIVE
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS STATUS GIZI

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Tinggi Badan : ……………………. cm

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… Berat Badan : …………………….. kg
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : ……..…… mmHg IMT : ……………………..
Nadi : ……….. x/menit Lingkar Lengan : …………………….. cm
Frekuensi nafas : ……….. x/menit
Suhu : …………….. oC Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul lanjut oleh ahli gizi.
□ kelainan tlg belakang□ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : …………………….…………
Thorax : Jantung : ………………………………
Paru : ………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal
Lainnya : ………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal

Inferior : □ normal □ abnormal
Lainnya : …………………………………………….
…………………………………………….
STATUS KEBIDANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Pemeriksaan Hasil
□ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Hb
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Urine :
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada
- Albumin
Detak Jantung Janin : …………………………………..x/ menit
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis HIV
□ tumor/ ca cervix HbsAg
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi : Golongan Darah
□ panggul normal □ panggul sempit Malaria
………………………….

ASSESMENT

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………….… (ICD X : …………..)

……………………………………………………………………………………………..… (ICD X : …………..)

………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam :
Dokter, Ahli Gizi, Bidan,

__________________________ __________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :

IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :

Kunj. Ke-

TGL ANAMNESA

4
SUBJECTIVE

10

UMUM KEBIDANAN PENUNJANG

Kunj. Ke- TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine Lain2

BB TD Nadi RR TFU DJJ

normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
OBJECTIVE

5
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

10

DIAGNOSA KEBIDANAN
Kunj. Ke- TGL

Intra/ ekstra
G…… P...... A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi

3
ASSESMENT

10

EDUKASI

 Gizi
Kunj. Ke- TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Kebersihan
 Olahraga
 Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
 Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

1 Kontrol kembali tgl

 Pentingnya periksa kehamilan
berikutnya
 Tanda kehamilan resiko tinggi
2 Kontrol kembali tgl
 Persalinan oleh tenaga terlatih
 KB setelah melahirkan
3 Kontrol kembali tgl  …………………………………………….
 ……………………………………………..

4 Kontrol kembali tgl

 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

5 Kontrol kembali tgl

6 Kontrol kembali tgl

7 Kontrol kembali tgl

8 Kontrol kembali tgl

9 Kontrol kembali tgl

10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :

Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
PEMBERI LAYANAN

Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………

LEMBAR PENGKAJIAN AWAL No Rekam Medik :

Nama Pasien :
PASIEN ANAK Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………….…..……)
(Untuk Anak usia 0 – 5 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

Nama Ibu : Umur Ibu :

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI (SUPLEMEN)

Jenis Tanggal Diberikan Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal

Ke-1 Ke-5
Imunisasi
Ke-2 Ke-6
BCG Ke-3 Ke-7
Pentabio Ke-4 Ke-8
Polio
Campak
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ……………. ………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN

 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
(apneu/gasping)  RR > 32x/ menit  RR normal
 Sesak nafas berat
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
 KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Speed
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : …………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya :
……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
 Paten  Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Tidak paten  Resiko gagal nafas
 Snoring
 Gargling
 Stridor
 Benda asing
 Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur  Pola nafas tidak efektif
 tidak teratur  Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
 bronchovesikuler
 wheezing
 ronchi
- Pola nafas :  apneu
 dispneu
 bradipneu
 takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
 Tidak  Ya :
 Retraksi dada
 Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
 pernafasan perut
- Frekuensi nafas : ……… x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  Gangguan perfusi jaringan / myocard
 dingin  Resiko syok hipovolemik
 pucat  Gangguan keseimbangan cairan
- Cianosis :  tidak  ya elektrolit
- Capillary refill time :  < 2 detik
 > 2 detik
- Tekanan Darah : ……….mmHg
- Nadi :  tidak teraba
 teraba
… x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam
jumlah besar
 Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

 Ya,  Diare …... x/hr

 Muntah … x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
 kering
- Turgor :  normal
 kurang
- Luka bakar :  tidak ada
 Ada,
luas ……... %
Grade …...
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran :  Ketidakefektifan perfusi jaringan
 compos mentis  apatis serebral
 somnolence  spoor  Intoleransi aktivitas
 koma  Komunikasi verbal
- GCS : E …. V …. M ….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………
Motorik : …………………
Kekuatan otot :
- Resiko Jatuh :  resiko jatuh
rendah
 resiko jatuh
sedang
 resiko jatuh
tinggi
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TGL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
JAM (Subjective – Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WATUWEI
Jln.Mallimeti, kec Dawelor Dawera Call center : 081240349796 - Email:puskesmaswatuwei@gmail.com