SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Rujukan Jemaah Haji
RS.....................................................

Dengan ini kami kirimkan jemaah haji :

Nama : ...............................................................................................
bin/binti ................................................................................
Umur : ........ Tahun
Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Alamat Tinggal : ..............................................................................................
...............................................................................................
Diagnosis : ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Terapi yang sudah diberikan : .................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

....................................., .................. 2017

Dokter Pemeriksa Kesehatan Haji
Puskesmas .............................................

dr. .........................................................
NIP/SIP.
 SURAT RUJUKAN BALIK
KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
(Pemeriksaan Kesehatan Haji Rujukan)

Kepada Yth,
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
Puskesmas.
Di Kabupaten Sumedang

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini:
Nama : .
Bin/Binti .
Umur : .. tahun
Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan
Nomor Porsi : .
Alamat : .
.
Kesimpulan hasil pemeriksaan (Conclusion) :

Diagnosis :
1. ICD X : .
2. ICD X : .
3. ICD X : .
4. ICD X : .
5. ICD X : .

Terapi yang telah diberikan :

Saran & rekomendasi selanjutnya :

(Perlu / tidak perlu)* (berobat teratur / kontrol kembali)* ke (dokter spesialis / dokter
Puskesmas)* Tanggal kontrol : .
- (Diperbolehkan / tidak diperbolehkan)* mengikuti Pengukuran Kebugaran
- (Ada / Tidak ada)* Pembatasan aktifitas fisik
- Rekomendasi lain :
o Diet : ..
o Alat bantu kesehatan : ..
o Lain - lain (sebutkan) : ..

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah haji. Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut :
1. Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji
2. Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji dengan pendampingan (orang / alat kesehatan
/ obat-obatan)*
3. Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji Sementara
4. Tidak Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan Haji

Surat Keterangan ini digunakan sebagai dasar penetapan Istithaah Kesehatan Jemaah Haji.

Sumedang,
Salam sejawat,

dr.
NIP/SIP.
*) Coret yang tidak perlu