PROGRAM TBC

NASIONAL
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PENDERITA TBC
Nama Instansi pengirim

: UPT. .

Nama Instansi yang dituju

Nama Penderita
Kelamin : L / P

TB 09
09

: . Umur :. ThJenis

Alamat Lengkap
:
..

.
No. Reg. TB
Kabupaten

Jenis Pengobatan :
Kategori 1
Kategori 2
Kategori 3

Tanggal Mulai Berobat :

.
Klarifikasi / Tipe penderita :
Kasus Baru ( BTA Positif )
Kasus Kambuh / Gagal ( BTA Positif )
Kasus Baru ( BTA Negatif / Rontgen
Pos )

Jumlah dosis ( obat ) yang sudah diterima :

Tahap intensif
Tahap Lanjutan

:
:

Pemeriksaan ulang dahak terakhir Tanggal :..

.,
Tgl.

(.)
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama Penderita : .
Umur

:. Th

Jenis Kelamin : L / P

Tanggal penderita melapor :

Nama unit pelayanan kesehatan ( tempat berobat baru ) :

..
.
.,
Tgl.

(.)