Lembar 1

Untuk keluarga pasien

Form KD/RS-LEPTOSPIROSIS
Pemberitahuan: Suspect/ Probable/ Confirmed*
(Dikirim 24 jam setelah penegakan diagnosis)
RSUP DR KARIADI SEMARANG
Jl. DR.Sutomo No.16 Semarang Telp.8413476

KEPADA Yth:
Kepala Kesehatan Kota Semarang
Minat : Ka Sub Din P 2 P
Jl. Pandanaran No.79
Di-
SEMARANG

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa/merawat seorang pasien (rawat
jalan/rawat inap*):
Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Nama orang tua/KK : .................................................................................................
Alamat rumah : ……………………………………………………………….
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
..................................................................................................
Tanggal mulai sakit : ………………………………………………………..
Tanggal penegakan diagnosis : ………………………………………………………..
Keadaan penderita saat ini : Hidup/ Meninggal *)
Bila penderita rawat inap :
Tanggal mulai dirawat: ......................................................................................
Diagnosis :
o Suspect Leptospirosis
o Probable Leptospirosis
o Confirmed Leptospirosis
Hasil laboratorium: Dasar penegakan diagnosa:
RDT Leptospira: Ig M* (+) / (-)* KLINIS
MAT: Titer I.........Titer II .... Demam akut>38° Ya / tdk *)
PCR Nyeri kepala-otot (+) / (-) *)
Kultur Bakteri Leptospira sp Malaise Ya / tdk *)
Lab.Kimia : Conjungtiva suffision Ya / tdk *)
1.Proteinuria,piuria,hematuria Ada riwayat kontak dg lingkungan Ya / tdk *)
2.Lekositosis dg neutrofilia >80% yang terkontaminasi Leptospira
3.Trombosit <100.000 sel/mm
4.Bilirubin > 2mg% ; peningkatan Gejala lain : -
SGPT/SGOT, Peningkatan CPK Nyeri betis -
Batuk dg / tanpa batuk darah
Sesak nafas
Semarang,5/02/2014 Ikterus
Dokter Pemeriksa Manifestasi perdarahan ( ptekie,
mimisan, hematemisis,melena)
Iritasi meningeal
............................. Anuria-oliguria

Aritmia jantung -
Tembusan ::
Kepada Yth.Ka.............................................................(dikirim lewat anggota keluarga pasien)
*) Coret yg tidak perlu
**) Bubuhkan tanda check (V)