RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada
LEMBAR OBSERVASI
TANGGAL
HARI PERAWATAN
T S N R 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0
210 41 120 40
180 40 110 35
150 39 100 30
TANDA TANDA VITAL
120 38 90 25
90 37 80 20
60 36 70 15
30 35 60 10
GCS
Urine (ml)
Muntah (ml)
Drain (ml)
Balance ( ml)
BB/TB
BAB
Paraf Perawat Observasi
Diisi oleh keperawatan
Nama pasien : ……………………………………………..
umur : ……………………………………………..
Pangkat : ……………………………………………..
NRP / NIP : ……………………………………………..
TANGGAL
HARI PERAWATAN
T S N R 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0
210 41 120 40
180 40 110 35
150 39 100 30
120 38 90 25
90 37 80 20
60 36 70 15
TANDA VITAL
30 35 60 10
Skala nyeri
GCS
Urine (ml)
Muntah (ml)
Drain (ml)
Balance ( ml)
BB/TB
BAB
Paraf Perawat
Paraf Perawat Observasi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT
JL. Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp. (0561) 576242, Fax (0561) 576251
…………..
………….. No. RM
…………..
………….. Ruang :
6 12 18 00 0 6 12 18 00 0 6 12 18 00 0
6 12 18 00 0 6 12 18 00 0