PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

MONITORING INTRA SEDASI - INTRA ANESTESI

RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH
Jalan Monisa No. 1 Telp/Fax. (0646)31008-531428 Tanggal : ........... /.... ...... /................
PEUREULAK

M.R. NAMA PENDERITA L/P DIAGNOSA PRA BEDAH Dr. ANESTESI

TGL. Lahir STATUS FISIK 1 2 3 4 5 E DIAGNOSA PASCA BEDAH PENATA ANESTESI

GOL. DARAH A B O AB Rh +/-
BB : ......kg TINDAKAN Dr. OPERATOR Waktu Anestesi Waktu Operasi
TB: ......cm
VITAL SIGN PRA INDUKSI TD : / mmHg Nadi : bpm RR : rpm Suhu : C VAS : / 10
Waktu 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 Jml
O2 L/mnt
N20 L/mnt

Sevoflurane Vol %
Isoflurane Vol %

Midazolam mg
Sulfas Atropin mg

Propofol mg
Ketamin mg

Fentanyl µg
Pethidine mg

Attracurium mg

Ketorolac mg
Tramadol mg
Ketoprofen mg
Ephedrine mg

Regional Anestesi

200

180

160

140

120

100

80

60

40

Tanda
RESPIRASI
Sa. O2
RR
INPUT :
Ringer Laktat/asetat
NaCl 0,9%
Koloid
Darah
OUTPUT :

Perdarahan
Urine
Lainnya
Penyulit Anestesi / Bedah : Kalianda : .......... /........ / 20.......
Kondisi Bayi Pada SC D P J P ANESTESI
Lahir : Jam : ................ Tgl. ........ / ......... / ..............

Komplikasi : Sex : ............ PB : ......... cm BB : ..........gram

Apgar Score : ....... / .........
Meninggal : ( ................................................. )
Nama lengkap & Tanda Tangan