RS BHAKTI ASIH BREBES No.

RM :
Jl. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212 Nama :
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Tanggal Lahir :
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id Jenis Kelamin : L/P
MONITORING PASIEN GAWAT DARURAT
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
(LABEL KUNING / MERAH)
MONITORING

Keterangan 0 – 15 mnt 15 - 30 mnt 30 – 60 mnt 60 – 90 mnt 90 – 120 mnt

Kesadaran / GCS

Tekanan Darah (mmHg)

Nadi (x/menit)

Frekuensi Pernafasan (x/menit)

Suhu (oc)

SpO2 (%)

Produksi Urine

Terapi / Tindakan

Konsultasi

Brebes, ............................................ Jam : ............... WIB

Dokter / Perawat / Bidan

(....................................................)
 No. RM :
RS BHAKTI ASIH BREBES Nama :
Jl. P. Diponegoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212 Tanggal Lahir :
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Jenis Kelamin : L/P
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT BENCANA (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Tanggal / Jam Datang :
1. Asesmen Medis
A. Anamnesa
Auto Anamnesa
Allo Anamnesa
Keluhan Utama :

Jenis Bencana :
Gempa Bumi
Longsor
Banjir
Gunung Meletus
Lain-lain .....................................

Lokasi :

Kategori Kegawatan :

□□□EMERGENC URGENT NON URGENT MENINGGAL

ATS I ATS II & III ATS IV & V

B. Data Obyektif :
GCS : E .......... M .......... V ..........
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
Tekanan Darah : .......... mmHg Nadi : .......... x /menit
Suhu : .......... oc Pernafasan : .......... x /menit
Berat Badan : .......... Kg

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat Keluhan Nyeri ? Tidak Ya Bila Ya, Bagaimana skala nyerinya :
Metoda : VAS Wong Baker FLACC NIPS Skor : Kategori :

Tingkat Hambatan
Pengalihan Pendenganran Komunikasi Motorik
Normal Normal Verbal Normal
Tidak Normal Alat Bantu Dengar Non Verbal/ Isyarat Paresis
Kacamata Tuli Sebagian Afasia Global Plegi
Buta Tuli Total
 No. RM :
RSUD BHAKTI ASIH BREBES Nama :
Jl. P. Diponogoro No. 125 Pesantunan – Brebes 52212 Tanggal Lahir :
Telp. (0283) 673481, 671279 Fax. (0283) 671391 Jenis Kelamin : L/P
Email : rsba_brebes@yahoo.co.id
ASESMEN MEDIS GAWAT DARURAT BENCANA (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Thoraks: c. Status Lokalis :

b. Abdomen:

3. Diagnosa Kerja :

4. Konsultasi (Tindakan & Pengobatan) :

Rencana Tidak Lanjut Dirujuk :

RS : ........................
Rawat Jalan
Puskesmas : ............................
Rawat Inap
Indikasi : .......................... Atas Dasar
Dokter IGD
DPJP : ......................... Kamar Penuh
Ruang : ......................... Perlu fasilitas dan SDM
Observasi 2 Jam Permintaan Pasien/Keluarga
Meninggal di IGD Diantara oleh :
Tanggal : Jam :
Ambulan RS
(.................................)
Ambulan Lain
Kendaraan Umum
Kendaraan Pribadi