PEMERINTAH KABUPATEN …….

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……….
…………………. Km. .. Kp…..Desa….
KECAMATAN ……. 4

SURAT KETERANGAN
Nomor : 15 /PKM–......../KEUR/ VIII /2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas ........... Kecamatan .............,

Dr.............., dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu
menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki /
Perempuan:

Nama :
Tempat,TanggalLahir :
Umur :
Pekerjaan :
Atas Permintaan :
Alamat :

Dengan surat tanggal No.

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :
TIDAK CAKAP
a. Persyaratan untuk membuat SIP
b. .........................................................................
Yang termasuk dalam klase dari lampiran keuring Reglemen
Tinggi Badan (TB) : 11556 Cm
Berat Badan (BB) : Kg
Tekanan Darah (TD) :721222222222222/0/80 MmHg
Nadi (N) : 800 Kali/menit
FrekuensiPernafasan (RR) : 21 Kali/menit
Golongan Darah : -A
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kanan : Baik / Tidak Baik
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kiri : Baik / Tidak Baik
Pendengaran Telinga sebelah kanan & kiri : Baik / Tidak Baik
* Berlaku Sampai dengan tgl 22 Maret 2015 Tempat, 22 Agustus2022
DOKTER PEMERIKSA

Dr. ..................................
NIP. ..........
 PEMERINTAH KABUPATEN …….
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……….
…………………. Km. .. Kp…..Desa….
KECAMATAN ……. 4

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 /PKM– ...../KEUR/ VII /2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas ....... Kecamatan ............, Dr. ......., dalam hal
ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan
ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang Laki-laki / Perempuan:

Nama :
Tempat,TanggalLahir :
Umur :
Pekerjaan :
Atas Permintaan :
Alamat :

Dengan surat tanggal No.

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut CAKAP untuk :
TIDAK CAKAP
a. Persyaratan untuk : Melamar pekerjaan
Yang termasuk dalam klase dari lampiran keuring Reglemen
Tinggi Badan (TB) : Cm
Berat Badan (BB) : Kg
Tekanan Darah (TD) : MmHg
Nadi (N) : Kali/menit
Frekuensi Pernafasan (RR) : Kali/menit
Golongan Darah : A-
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kanan : Baik / Tidak Baik
Tajamnya penglihatan Mata sebelah kiri : Baik / Tidak Baik
Pendengaran Telinga sebelah kanan & kiri : Baik / Tidak Baik
* Berlaku Sampai dengan tgl 22 Maret 2015
Tempat, 01-Juli-20222018
DOKTERPEMERIKSA
PEMERINTAH KABUPATEN …….
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……….
…………………. Km. .. Kp…..Desa….
KECAMATAN ……. 4

Dr. ROBI NOVRYNI CHANIA

NIP. 1987111 201903 2 001