PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah Kode Pos :37174

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / / /Pkm Lempur/2022

Dasar :
MEMERINTAHKAN :

Kepada: 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat/ Gol :
Nip :
Jabatan :

Untuk : Merujuk Pasien

Pada Tanggal :
Hari :

Diketahui Oleh Ditetapkan : Lempur

Dokter / Perawat/ Pengawas UGD Pada Tanggal : 2022

KEPALA PUSKESMAS LEMPUR

( ) Hj.SRIKANDI, SKM
NIP/NRPTT : Nip : 19711005 199403 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah Kode Pos :37174

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Rujukan Pasien An : ……………………..

Kepada YTH,
…………………………………..

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat :
Diagnosa sementara / keluhan :

Obat yang telah diberikan :

Pertolongan TS kami ucapankan, moho info selanjutnya.

Diketahui oleh Lempur , ……..……………….2022

Dokter/perawat/pengawas UGD Dokter Yang Memeriksa

..………………………………. ..……………………………….
Nip : Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP LEMPUR
KECAMATAN GUNUNG RAYA
Jalan Raya Lempur Tengah Kode Pos :37174

RESUME MEDIS

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
NO KARTU :
NO HP :

ANAMNESA :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA :

TINDAKAN TERAPI :

KESIMPULAN : SEMBUH
RUJUK
PULANG PAKSA
MENINGGAL
…………. , ……..……………….2021
Dokter Yang Memeriksa

..……………………………….
Nip :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Peserta :
Nomor Kartu :
Umur :
No Telp./HP :
Alamat :

Telah mendapatkan ambulan Pada :

Hari / tanggal berangkat :
Jam berangkat :
Hari / tanggal tiba di faskes tujuan :
Jam tiba di faskes tujuan :

Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Lempur, 2022

Dokter/Perawat/................. Peserta/Anggota Keluarga

............... ..............

Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

Kepala Puskesmas Petugas UGD

Hj.SRIKANDI, SKM ...............

NIP. 19711005 199503 2 006