PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RENGAS
Jalan Raya Sungai Berembang, Desa Sui.Rengas, Kec.Sui.Kakap, Kab.Kubu Raya,
Kode Pos 78381

Surat Rujukan
No rujukan : 800/ /PSR/2023 Kode :

Puskesmas : Kode :

Kabupaten/kota :

DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS

Asal poli Tanggal masuk :

Nama pasien Poli tujuan :

Usia pasien L/P RS tujuan :

No RM Alamat pasien :

Jaminan Kesehatan BPJS/umum/…………. Status …………….. umum/tanggungan

Anamese

Hasil px pasien

Hasil px penunjang

Diagnosa

Terapi dan Tindakan

sementara yang
diberikan
Edukasi

Alasan merujuk dan Ttd dan nama

permohonan untuk dokter puskesmas
dokter rumah sakit

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Hasil px fisik

Diagnose

Terapi dan Tindakan

di RS

Tindak lanjut pasien :Terapi dilanjutkan di RS Ttd dan nama

(centang salah satu) :Pasien dirawat di RS dokter RS
:Pengobatan lanjutan oleh puskesmas dengan:…………………

…………………………………………………………………………………………
lain-lain :