PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOSEWU
Jl. Raya Klepek No.- Desa Klepek Kec. Sukosewu Telp. 08113163356
b BOJONEGORO 62183
Email : pkmsukosewu00@gmail.com

BUKTI PELAYANAN RUJUKAN PESERTA BPJS

NAMA PENDERITA :
NO KARTU PESERTA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
DIAGNOSA :
ALASAN RUJUKAN :
TANGGAL MRS :
TANGGAL DAN JAM MERUJUK :
FASKES RUJUKAN :
JARAK :
BIAYA :

Bojonegoro,
Peserta/Keluarga Petugas yang merujuk Kepala Puskesmas Sukosewu

………………………… ……………………… …………………………….

Mengetahui,
Petugas Tempat Rujukan

……………………….
 PERNYATAAN PENGGUNAAN AMBULAN
Nama :
Umur :
Alamat :
No. Telp :
Identitas : (Kartu (Askes/Jamsostek/Jamkesmas/TNI POLRI))
No. Kartu :
Faskes Penerima Rujukan :
Jarak :

Telah menerima pelayanan ambulan dari faskes puskesmas ………………………..

pada tanggal …………………..

Bojonegoro,………………….

Pemberi Layanan
Puskesmas ………………..

(…………………………)
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Nik/No BPJS :
Nomor Telepon :

Dengan sadar, terkait pemanfatan jaminan pelayanan, kesehatan BPJS Kesehatan menyatakan :
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk di pergunakan oleh Dokter Rumah
Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………..20…..
Yang Membuat Pernyataan

(…………………………..)