PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
BPM Bd. KHAIRUNNISAK, S.Tr.Keb
Jl. Tgk Chiek Awe Geutah Desa Blang Cirih
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Dengan ini menyatakan telah dilakukan pertolongan persalinan di UPTD. Puskesmas

Peusangan Siblah Krueng yang dilakukan pada :

Nama Pasien : …………………………………………………………………………..

No. Identitas Peserta : …………………………………………………………………………..

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

Tanggal Pelayanan : …………………………………………………………………………..

Status GPA : …………………………………………………………………………..

Jenis Persalinan : ……………………………………(dengan penyulit/persalinan normal)

Peserta/Anggota Keluarga Bidan Penolong Persalinan

 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
BPM Bd. KHAIRUNNISAK, S.Tr.Keb
Jl. Tgk Chiek Awe Geutah Desa Blang Cirih
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien : …………………………………………………………………………..

Umur : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin :L/P

No. Identitas Peserta : …………………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

No. Telp/HP : …………………………………………………………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini
menyatakan:

“Kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh
dokter/Puskesmas/BPJS Kesehatan sesuai kepentingan”

………………………..20……
…..

Yang Membuat Pernyataan

 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
BPM Bd. KHAIRUNNISAK, S.Tr.Keb
Jl. Tgk Chiek Awe Geutah Desa Blang Cirih
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng

RESUME MEDIS

Nama Pasien :
Umur :
No. BPJS :
Alamat :
Diagnosa :
Keluhan :

Pemeriksaan / Tindakan :

Therapy :

Blang Cirih,..........................20......
Bidan Yang Merujuk

(Bd. Khairunnisak, S.Tr.Keb)

NIP. 19770604 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
BPM Bd. KHAIRUNNISAK, S.Tr.Keb
Jl. Tgk Chiek Awe Geutah Desa Blang Cirih
Kecamatan Peusangan Siblah Krueng

Surat Keterangan Kelahiran

Nomor : / /20 .-

Bidan Puskesmas Peusangan Siblah Krueng Kecamatan

Peusangan Siblah Krueng Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri Dari :

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar yang bersangkutan tersebut diatas telah melahirkan

seorang anak pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Bernama :

Demikianlah surat keterangan kelahiran ini di buat untuk

dapat dipergunakan seperlunya.-

Blang Cirih,..........................20......
Bidan Yang Menolong

(Bd. Khairunnisak, S.Tr.Keb)

NIP. 19770604 200604 2 013