BIDAN

SEPTIANI, Amd.Keb.
KAMP. TANJUNG PANDAN KEC. BANGUNREJO KAB. LAMPUNG TENGAH

Nama : …………………………………. Pendidikan : ……………………………….

Suami : …………………………………. BB Lahir : ……………………………….
Tgl. Lahir : …………………………………. Agama : ……………………………….
Alamat : …………………………………. Jumlah anak : ……………………………….
Jenis Kontrasepsi : …………………………. Anak Terkecil : ……………………………….
Kartu : KB………………………….

Tanggal S O A P Ket.
 BIDAN
SEPTIANI, Amd.Keb. BIDAN
KAMP. TANJUNG PANDAN KEC. BANGUNREJO KAB. LAMPUNG TENGAH

LEMBAR PERSETUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PELAYANAN KB”
No. : / /Bdn/20

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut

menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan kontrasepsi yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK
yang akan diberikan.
------------------------,--------------------- 20 …..
Yang memberikan pelayanan klien orang tua/keluarga,

( ………………………….. ) ( …………………….) (………………………..)

Tindakan Medik yang Tanda tangan Tanda tangan

No. Tanggal KET
diberikan keluarga Bidan