Anda di halaman 1dari 1

Metode Kontrasepsi : ……………………………………………………

KI/KB/.13 Tgl/Bln/Thn Mulai Pakai : ……………………………………………………


KARTU
PESERTA KB
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : ……………………………………………………
DIPESAN KEMBALI KETERANGAN

Nama Peserta KB : ……………………………………………..


Nama Suami/Istri : ……………………………………………..
Tgl.Lahir/Umur Istri : ……………………………………………..
Alamat Peserta KB : ……………………………………………..

Tahapan KS : ……………………………………………..
Status Peserta Jaminan : ……………………………………………..
Kesehatan Nasional (JKN) : Penerima Bantuan
Bukan Penerima Bantuan

Nomor Seri Kartu :


Nama Faskes KB : ……………………………………………..
Nomor Kode Faskes KB :

Kambuno , ………………………………………

Penanggung jawab Faskes KB


Buhung Pitue

( HUSNI Amd,Keb )
NIP:

Anda mungkin juga menyukai