Triwulan : Tahun :
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Nama Pasien Kelamin ( Umur Alamat
L/P) Apus
HB MCV MCH Darah
Tepi
(…........................) (…................................)
NIP. NIP.
(…..................................)
NIP.
Laporan Hasil Pemeriksaan Thalasemia
UPT Laboratorium
Triwulan : Tahun :
Hasil Pemeriksaan
Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat
( L/P)
Indeks MCV
HB MCV MCH =
Mentzer Jumlah Eritrosit
Catatan :
1. IM > 13 = Anemia Defisiensi Besi
2. IM < 13 = Thalasemia
(…........................) (…................................)
NIP. NIP.
Laporan Hasil Pemeriksaan Thalasemia
UPT Puskesmas …...............
Triwulan : Tahun :
Hasil Pemeriksaan
Jenis Kelamin
No Nama Pasien Umur Alamat
( L/P)
Indeks MCV
HB MCV MCH =
Mentzer Jumlah Eritrosit
Catatan :
1. IM > 13 = Anemia Defisiensi Besi
2. IM < 13 = Thalasemia
(…........................) (…................................)
NIP. NIP.
(…..................................)
NIP.