Puskesmas Pamekasan

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PAKONG
Jl. Raya Pakong Laok, Kec. Pakong Pamekasan
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
PERIODE : 01 JANUARI S/D 30 JUNI 20
MICKE INDRIANI S, Amd. Keb.

NIP. 19820513 200604 2 030
PONKESDES LEBBEK
PUSKESMAS PAKONG, KECAMATAN PAKONG PAMEKASAN
LAMPIRAN II ; KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN
KESEJAHTAERAAN SOSIAL DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR ; 251/MENKES-KESOS/SKB/III/2001
NOMOR ; 168 TAHUN 2001
TANGGAL ; 30 Maret 2001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN PELAKSANA
Masa Pernilaian Tanggal 01 Januari s/d 30 Juni 2010

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama MICKE INDRIANI S.
2 NIP 19820513 200604 2 030
3 Nomor Seri KARPEG N 033543
4 Tempat dan Tanggal Lahir KEDIRI, 13 MEI 1982
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENGATUR TK I / II d , 01 APRIL 2010
8 Jabatan Bidan BIDAN PELAKSANA
Lama
9 Masa kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja DESA LEBBEK KEC. PAKONG KAB. PAMEKASAN
11 UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
I. A. Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh
gelar/ijazah 60 60
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam 1.5 1.5

2. Lamanya antara 641-960 jam
5. Lamanya anatara 81-160 jam
JUMLAH 61.5 0 61.5
II. PELAYANAN KEBIDANAN

A. Melaksanakan Pengkajian kepada klien
1. Anamnesa
a. Pranikah
b. Ibu hamil normal 0.068
c. Ibu bersalin normal 0.016
d. Ibu Nifas normal 0.030
e. Remaja Putri
f. Ibu Bayi dan Balita Sakit 0.106
g. KB/Masa Interval 0.115
h. Ibu dengan PMS (penyakit menular seksual)
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pranikah
c. Ibu bersalin normal 0.016
d. Ibu Nifas normal 0.030
e. Remaja Putri
f. Ibu Bayi dan Balita Sakit 0.106
g. BK/Masa Interval 0.115
h. Ibu dengan PMS (Penyakit Menular Seksual)
B. Melaksanakan Pengambilan Dalam Laboratorium
Pengambilan/Penyediaan Bahan Laboratorium
1. Darah -
2. Secret Vagina -
3. Secret cervix -
4. Air ketuban -
C. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan Urine
- Protein
- Reprodiksi
2. Darah
- HB
D. Menegakkan diagnosa kebidanan.
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada :
1. Kasus Normal
E. Melaksanakan petencanaan asuhan kebidanan
Membuat rencana asuhan kebidanan pada
1. Kasus Normal
F. Melaksanakan Persiapan Alat dan Obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan
a. Pranikah
c. Persalinan normal 0.016
d. Bayi baru lahir 0.064
e. KB/masa interval 0.135
f. Bayi dan balita 0.052
g. Bayi dan balita sakit
h. Ibu dengan PMS (penyakit menular seksual)
i. Gangguan system reproduksi
j. Remaja Putri
2. Persiapan Obat
a. Pranikah
c. Persalinan normal 0.005
d. Bayi dan balita sakit -
e. Penambahan cairan
f. Bayi lahir dengan Asphixia
g. Remaja putri
G Melaksanakan Asuhan Kebidanan
. 1. Pranikah
Memberikan imunisasi/kekebalan
2. Ibu Hamil
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
b. memberikan reboransia(sesuai kebutuahan) 0.036
c. Mengajarkan senam hamil
3. Persalinan normal kala I :
a. Pemeriksaan per vagina 0.013
b. Melakukan huknah/klisna
c. Melakukan katerarisasi
d. Memberikan hidrasi 0.013
e. Mamantau kemajuan persalinan 0.064
f. Melakukan amniotomi
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perincum
h. Asuhan kebidanan Kala II 0.027
i. Asuhan Kebidanan Kala III 0.027
j. Asuhan Kebidanan Kala IV 0.027
k. Memberikan obat utero tonika 0.010
4. Ibu Nifas Normal :
a. Puerperium 0.016
b. Perawatan payudara 0.016
c. Senam nifas 0.016
d. Bimbingan menyusu 0.016
5. Bayi baru lahir :
a. Observasi 0.016
b. Memberikan jalan nifas 0.022
c. Mencegah hypothermi 0.022
d. Memotong dan mengikat tali pusat 0.022
e. Melakukan kontak dini 0.016
f. Memberikan identitas 0.040
6. Remaja Putri
7. Ibu bersalin tidak normal
a. Menolong persalinan pada :
- Letak sungsang
- Gemeli
b. Memberikan infuse
c. Memberikan tranfusi darah
d. Memberikan utero tonica
e. Pemberian anti biotica
f. Pembengkakan payudara
g. Mastitis
h. Pemberian anti biotica
i. Psikose
j. Pemberian ruboransia
k. Pemberian hidrasi/nutrisi
11. Bayi baru lahir tidak normal
a. Observasi
b. Perawatan tali pusar
c. Resusitasi pada bayi asphyxia
d. Perawatan hipertermi
12. Bayi dan balita 0.052
13. Bayi dan Balita Sakit
a. Penanggulangan diare
b. Melaksanakan pengobatan tindak lanjut
Puskesmas/RS/Dokter
14. KB/ Masa Interval
a. Memasang AKDR 0.000
b. Melepas AKDR
c. Memasang AKDR
d. Melepas AKDR
e. Memberikan suntikan 0.115
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana
g. Memberikan tablet
h. Memberikan asuhan efek samping alat
kontrasepsi
16. Penyakit Menular Seksual
a. Memberikan obat
b. Memberi infuse
c. Memberi tranfusi darah
H. Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada :
1. Pranikah
2. Ibu hamil normal 0.068
3. Persalinan Normal 0.016
4. Ibu nifas normal 0.030
5. Remaja normal
6. Ibu dan bayi balita 0.106
7. KB/masa interval 0.115
8. Ibu dengan penyakit menular seksual
I. Melaksanakan koloborasi
Koloborasi dengan tim kesehatan lain
J. Melaksanakan rujukan
1. Bayi baru lahir tidak normal
2. Bayi dan balita sakit
3. KB/masa interval
4. Ibu dengan penyakit menular seksual
K. Melaksanakan evaluasi Asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidan pada
1. Kasus normal
L. Melaksanakan dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada asuhan Kebidanan
1. Pranikah
2. Ibu hamil normal 0.034
3. Persalinan normal 0.008
4. Ibu nifas normal 0.008
5. Bayi baru lahir 0.015
6. Remaja putri
7. Bayi dan balita
8. Bayi dan balita sakit 0.053
9. KB/masa interval 0.057
10. Ibu dengan penyakit menular
M Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
. 1. Pengkajian individu pada keluarga
2. Pengkajian masyarakat/wilayah
3. Pengkajian individu pada keluarga
4. Pengkajian masyarakat/wilayah
5. Pengkajian keluarga
6. Menentukan masalah
7. Membuat laporan pengkajian
8. Membuat peta wilayah
9. Membuat peta masalah
10. Membuat kohort/kartu masalah
11. Membuat program asuhan
12. Melaksanakan kunjungan keluarga
13. Membina kader KPKIA
14. Membina kader posyandu
JUMLAH 19.455 2.141 21.596
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/ilmiah di bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku, yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah, yang diakui instansi
berwenang
2. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan Ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan
yang tidak dipublikasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan,dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kebidanan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular di bidang kebidanan yang
disebarluaskan media massa
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,Gagasan,
atau ulasan ilmiah di bidang Kebidanan , pada
pertemuan ilmiah
B. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
1. Terjemahan/saduran di bidang kebidanan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional
b. Majalah ilmiah yang diakui instansi yang
berwenang
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. C. Membuat buku Pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidan kebidanan
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang kebidanan
JUMLAH
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
A. Mengajarkan/melatih yang berkaitan dengan Bidang
kebidanan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam Bidang
kebidanan
1. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber
c. Peserta
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi Ilmiah
sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Menjadi anggota organisasi Profesi Bidan
1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingklat nasional/Propinsi/Kabupaten/Kota, sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.175
D. Menjadi anggota Tim Penilai Bidan
Menjadi anggota aktif Tim Penilai
E. Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam Bidang
tugasnya :
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Mendapat penghargaan/Tanda Jasa
1. Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh tahun)
b. 20 (duapuluh tahun)
c. 10 (sepuluh tahun)
2. Gelar Kehormatan di bidang akademis
JUMLAH 1.193 0.175 1.367
JUMLAH TOTAL 82.147 2.316 84.463
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI
1. Fotokopi Kartu Pegawai
2. Fotokopi SK PNS
3. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
4. Fotokopi Ijazah Terakhir
5. Fotokopi Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
6. Fotokopi SK Kenaikan Gaji Berkala
7. Fotokopi kartu IBI
8. Fotokopi DP3
3. Fotokopi SK Fungsional Mengetahui
Kepala Puskesmas Pakong
dr. H. NANANG SUYANTO

NIP. 196911052002121002
CATATAN TIM PENILAI
Pamekasan, Tanggal..............................
Ketua Tim Penilai
___________________________
NIP.
CATATAN PEJABAT PENILAI

Pamekasan, Tanggal..............................
Pejabat Penilai
Drs.H. M. ISMAIL BEY, Apt, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19590223 199203 1 002
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN
TAHUN 2010
NAMA MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN

NIP 19820513 200604 2 030 KABUPATEN
JABATAN BIDAN PELAKSANA PUSKESMAS
GOL RUANG PENGATUR TK I / II d
JUMLAH PRESTASI KERA 6 BULAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

NO BUTIR KEGIATAN ( SEMESTER 1 ) JUMLAH ( SEMESTER 2 )
JAN FEB MRT APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT
A. Pelayanan kebidanan Melaksanakan pengkajian
kepada klien
1. Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 29 24 6 5 24 26 114
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
d. Ibu nifas Normal 0,0006 5 4 19 15 3 4 50
j. Ibu bayi dan balita 0,006 22 27 45 45 18 20 177
l. KB/masa interval 0,0006 55 38 - - 51 47 191
2. Pemeriksaan fisik 31 24 55
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
d. Ibu nifas Normal 0,0006 5 4 19 15 3 4 50
j. Ibu bayi dan balita 0,006 22 27 45 45 18 20 177
l. KB/masa interval 0,0006 55 38 - - 51 47 191
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium - - -
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - - -
1. Darah 0,0006 - - - - - - -
2. Secret Vagina 0,0006 - - - - - - -
3. Secret Servix 0,0006 - - - - - - -
4. Air Ketuban 0,0006 - - - - - - -
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat - - -
1. Persiapan alat untuk pelayanan : 31 24 55
b. Ibu hamil normal 0,0006 29 24 6 5 24 26 114
c. Persalinan normal 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
d. Bayi baru lahir 0,0006 5 4 45 45 3 4 106
e. KB/masa interval 0,0006 55 38 19 15 51 47 225
f. Bayi dan Balita 0,0006 22 27 - - 18 20 87
2. Persiapan Obat 31 24 55
c. Persalinan Normal 0,0003 5 4 - - 3 4 16
d. Bayi dan Balita Sakit 0,0008 - - -
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan - - -
2. Ibu Hamil : - - -
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi
0,0006 - - 37 38 - - 75
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)

0,0003 28 33 - - 27 32 120
c. Mengajarkan senam hamil 0,002 - - - - - - -

3. Persalinan normal kala 1 6 5 11
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 5 4 - - 3 4 16
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008 - - - - - - -
c. Melakukan kateterisasi 0,0006 - - 6 5 - - 11
d. Memberikan hidrasi 0,0008 5 4 6 5 3 4 27
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 5 4 - - 3 4 16
f. Melakukan amniotomi 0,0006 - - - - - - -
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum
0,001 - - 6 5 - - 11
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 5 4 6 5 3 4 27

i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 5 4 6 5 3 4 27
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 5 4 6 5 3 4 27
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 5 4 - - 3 4 16
4. Ibu nifas normal : 6 5 11
a. Puerperium 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
b. Perawatan payudara 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
c. Senam Nifas 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
d. Bimbingan menyusui 0,0006 5 4 - - 3 4 16
5. Bayi baru lahir : 6 5 11
a. Observasi 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 5 4 6 5 3 4 27
c. Mencegah hypotermi 0,0008 5 4 6 5 3 4 27
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 5 4 6 5 3 4 27
e. Melakukan kontak dini 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
f. Memberi identitas 0,0008 5 4 19 15 3 4 50
9. Bayi dan Balita 0,0006 22 27 - - 18 20 87
11. KB/masa interval 0,001 - - - - - - -
a. Memasang AKDR 0,001 - - - - - - -
b. Melepas AKDR 0,001 - - 45 45 - - 90
e. Memberikan suntikan 0,0006 55 38 - - 51 47 191
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana - - - - - - -
0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003 - - - - - - -
H. Melaksanakan KIE - - - - - - -
Melakukan KIE pada - - 31 24 - - 55
2. Ibu hamil normal 0,0006 29 24 6 5 24 26 114
3. Persalinan normal 0,0006 5 4 6 5 3 4 27
4. Ibu nifas normal 0,0006 5 4 19 15 3 4 50
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 22 27 45 45 18 20 177
7. KB/masa interval 0,0006 55 38 - - 51 47 191
L. Melaksanakan Dokumentasi - - -
L.
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
31 24 55
Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003 29 24 6 5 24 26 114
3. Persalinan normal 0,0003 5 4 6 5 3 4 27
4. Ibu nifas normal 0,0003 5 4 6 5 3 4 27
6. Bayi baru lahir 0,0003 5 4 19 15 3 4 50
7. Bayi dan balita 0,0003 22 27 45 45 18 20 177
9. KB/Masa interval 0,0003 55 38 - - 51 47 191
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat - - -
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004 - - - - - - -
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004 - - - - - - -
3. Pengkajian keluarga 0,004 - - - - - - -
4. Menentukan masalah 0,008 - - - - - - -
5. Membuat laporan pengkajian 0,008 - - - - - - -
6. Membuat peta wilayah 0,008 - - - - - - -
7. Membuat peta masalah 0,008 - - - - - - -
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008 - - - - - - -
9. Membuat proram asuhan 0,003 - - - - - - -
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004 - - - - - - -
11. Membina posyandu 0,02 - - - - - - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan
yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui instansi
berwenang.
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan instansi
yang bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
dengan gagasan sendiri dalam bidang
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku.
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah popular dibidang kebidanan yang
disebarluaskan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau alas an ilmiah dibidang
kebidanan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan

lainya dibidang kebidanan.
1. Terjemahan/saduran dibidang kebidanan yang
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara
nasional.
b. Majalah ilmiah yang diakuai oleh intansi yang
berwenang
tidak di publikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstark tulisan ilmiah yang dimuat
dalam peneriban.
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis di
bidang kebidanan.
Membuat buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
kesehatan.
IV. PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN
KEBIDANAN.
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang
kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidiakan dan
pelatihan pegawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya
internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
C. Menjadi anggota organisasi profesi bidan
1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0,35 v v v v v v 6
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
bidan
Menjadi anggota aktif tim penilai :
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
dengan bidang tugasnya :
a, Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma II/Diploma III
F. Memperoleh piagam kehormatan
1.Tanda kehormatan Satyalancana karya
Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun
b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
2. Gelar kehormatan di bidang akademis
Mengetahui Yang bersangkutan ,

Kapala Puskesmas Pakong
dr. H. NANANG SUYANTO MICKE INDRIANI S.

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 200604 2 030
DINAS KESEHATAN : KAB. PAMEKASAN
KABUPATEN : PAMEKASAN
PUSKESMAS : PAKONG
KERJA 6 BULAN
JUMLAH
TER 2 ) JUMLAH
AK
NOP DES
114 0.068
27 0.016
50 0.030
177 0.106
191 0.115
55
114 0.068
27 0.016
50 0.030
177 0.106
191 0.115
-
-
- -
- -
- -
- -
-
55
114 0.068
27 0.016
106 0.064
225 0.135
87 0.052
55
114 0.034
16 0.005
- 0.000
-
-
75 0.045
120 0.036
- 0.000
11
16 0.013
- 0.000
11 0.007
27 0.022
16 0.064
- 0.000
11 0.011
27 0.027
27 0.027
27 0.027
16 0.010
11
27 0.016
27 0.016
27 0.016
16 0.010
11
27 0.016
27 0.022
27 0.022
27 0.022
27 0.016
50 0.040
87 0.052
-
-
90
191 0.115
-
-
-
55
114 0.068
27 0.016
50 0.030
177 0.106
191 0.115
-
55
114 0.034
27 0.008
27 0.008
50 0.015
177 0.053
191 0.057
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
6 0.175
2.381
Yang bersangkutan ,
MICKE INDRIANI S.
19820513 200604 2 030
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEBIDANAN
BULAN JANUARI 2010
NAMA : MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN : KAB. PAMEKASAN

NIP : 19820513 200604 2 030 KABUPATEN : PAMEKASAN
JABATAN : BIDAN PELAKSANA PUSKESMAS : PAKONG
GOL RUANG : PENGATUR TK I / II d
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1. kepada
Anamnese klien:
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 - 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 1 1 1
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 2 1 3 2 3 2 1 3 1 2 4 3 2 2 1 2 3 2 2 3 1 3 1
2. Pemeriksaan fisik
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - - 1 -
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - - 1 -
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium 0,006
Membuat diagnosa Fisiologis 0,005
Membuat diagnosa Patologis 0,002
Rujukan Fisiologis 0,01
Rujukan Patologis 0,04
Kolaborasi dengan tim kesehatan 0,005
C Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. a. Persiapan alat untuk pelayanan :
b. Ibu hamil normal 0,0006 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - - 1 -
c. Persalinan normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
e. KB/masa interval 0,0006 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1
f. Bayi dan Balita 0,0006 1 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - - 1 -
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - - 1 -
b. Persalinan Normal 0,0003 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
c. Bayi dan Balita Sakit 0,0008
D Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi 0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) - 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - 1 1
0,0003
c. Mengajarkan senam hamil 0,002
3. Persalinan normal kala 1
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008
c. Melakukan kateterisasi 0,0006
d. Memberikan hidrasi 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
f. Melakukan amniotomi 0,0006
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum 0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
4. Ibu nifas normal :
a. Puerperium 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
c. Senam Nifas 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
a. Observasi 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
f. Memberi identitas 0,0008 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 1 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - - 1 -
6 KB/masa interval 0,001 -
a. Memasang AKDR 0,001
b. Melepas AKDR 0,001
6
e. Memberikan suntikan 0,0006 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1

f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006
g. Memberikan tablet 0,0003
E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - - 1 -
3. Persalinan normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 1 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - - 1 -
7. KB/masa interval 0,0006 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1
F Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan
2. Ibu hamil 0,0003 - 1 1 1 1 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 1 - - 1 -
3. Persalinan normal 0,0003 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 1 - - - - - - - - - - - 1 - - 1 - - - 1 - - - - - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 1 1 - 1 1 - 1 1 1 - 1 1 - 2 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - - 1 -
9. KB/Masa interval 0,0003 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1
G Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004
3. Pengkajian keluarga 0,004
4. Menentukan masalah 0,008
5. Membuat laporan pengkajian 0,008
6. Membuat peta wilayah 0,008
7. Membuat peta masalah 0,008
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008
9. Membuat proram asuhan 0,003
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004
11. Membina posyandu 0,02
Mengetahui : Pamekasan,01 Pebrua

KEPALA PUSKESMAS PAKONG PEJABAT YANG BERSAN
dr. H. NANANG SUYANTO MICKE INDRIANI

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 200604
KAB. PAMEKASAN
PAMEKASAN
JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
2 2 1 29 0.0174
1 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 1 22 0.0132
2 2 2 55 0.033
2 2 1 - 29 0.0174
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - 1 - 22 0.0132
2 2 2 - 55 0.033
- -
- -
- -
- -
2 2 1 - 29 0.0174
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
2 2 2 - 55 0.033
1 - 1 - 22 0.0132
2 2 1 - 29 0.0087
1 - - - 5 0.0015
- -
2 2 1 - 28 0.0084
- -
1 - - - 5 0.0040
- -
- -
1 - - - 5 0.0040
1 - - - 5 0.0200
- -
- -
1 - - - 5 0.005
1 - - - 5 0.005
1 - - - 5 0.005
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.004
1 - - - 5 0.004
1 - - - 5 0.004
1 - - - 5 0.003
1 - - - 5 0.004
1 - 1 - 22 0.0132
-
-
-
2 2 2 - 55 0.033
-
-
-
-
2 2 1 - 29 0.0174
1 - - - 5 0.003
1 - - 5 0.003
1 - 1 - 22 0.0132
2 2 2 - 55 0.033
2 2 1 - 29 0.0087
1 - - - 5 0.0015
1 - - - 5 0.0015
1 - - - 5 0.0015
1 - 1 - 22 0.0066
2 2 2 - 55 0.0165
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.4595
Pamekasan,01 Pebruari 2010
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030
BULAN PEBRUARI 2010
NAMA : MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN : KAB. PAMEKASAN


NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. kepada
Anamnese klien:
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2
l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 1 1 4 1 3 2
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 2 1 1 - - 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 1 -
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -

b. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 2 1 1 - - 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 1 -
c. Persalinan normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
e. KB/masa interval 0,0006 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -
f. Bayi dan Balita 0,0006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -

2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 1 1 1 2 1 1 - - 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 1 -
b. Persalinan Normal 0,0003 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

2. Ibu Hamil :
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 1 1 1 2 1 2 - 2 1 2 1 1 2 - 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2
0,0003
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

d. Memberikan hidrasi 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

a. Puerperium 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
c. Senam Nifas 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

a. Observasi 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
f. Memberi identitas 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -
6 KB/masa interval 0,001

6
e. Memberikan suntikan 0,0006 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -

E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 2 1 1 - - 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 1 -
3. Persalinan normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -
7. KB/masa interval 0,0006 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -
2. Ibu hamil 0,0003 1 1 1 2 1 1 - - 1 1 1 1 2 - 1 1 - 1 1 1 - - 1 1 2 1 1 -
3. Persalinan normal 0,0003 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -
9. KB/Masa interval 0,0003 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -

Mengetahui : Pamekasan, 01 Maret

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 200604
. PAMEKASAN
JUMLAH JUMLAH
TOTAL AK
24 0.0144
4 0.0024
- - - 4 0.0024
27 0.0162
38 0.0228
- - - 24 0.0144
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 27 0.0162
- - - 38 0.0228
- -
- -
- -
- -
- - - 24 0.0144
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 38 0.0228
- - - 27 0.0162
- - - 24 0.0072
- - - 4 0.0012
- -
2 - - 33 0.0099
- -
- - - 4 0.0032
- -
- -
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0160
- -
- -
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0032
- - - 27 0.0162
-
-
-
- - - 38 0.0228
-
-
-
-
- - - 24 0.0144
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 27 0.0162
- - - 38 0.0228
- - 24 0.0072
- - - 4 0.0012
- - - 4 0.0012
- - - 4 0.0012
- - - 27 0.0081
- - - 38 0.0114
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.3844
Pamekasan, 01 Maret 2010
ABAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
IP. 19820513 200604 2 030
BULAN MARET 2010
NAMA : MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN : PAMEKASAN

NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1. kepada
Anamnese klien:
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 1 1 1 1
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 2 2 1 - 2 2 2 2 2 1 2
l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 1 3 1 3 3 1 1 3 1 2 3 1 1 1 1 2 3 2 1 1 1 2
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 1 1 2 - 1 1 1 1 2 1 - - 1 1 - 2 3 - 1 - 1 3 1 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 - - 2 - 2 1 - - - - - 2 2 - - - 2 - - 2 - - - - 2 1 2
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 3 1 3 3 1 - - 1 3 1 2 3 - 1 1 1 1 2 3 - - 2 1 1 1 2
b. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 1 1 2 - 1 1 1 1 2 1 - - 1 1 - 2 3 - 1 - 1 3 1 1
c. Persalinan normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
e. KB/masa interval 0,0006 1 3 1 3 3 1 - - 1 3 1 2 3 - 1 1 1 1 2 3 - - 2 1 1 1 2
f. Bayi dan Balita 0,0006 - - 2 - 2 1 - - - - - 2 2 - - - 2 - - 2 - - - - 2 1 2
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 1 1 1 1 1 2 - 1 1 1 1 2 1 - - 1 1 - 2 3 - 1 - 1 3 1 1
b. Persalinan Normal 0,0003 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
2. Ibu Hamil :
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 1 1 1 2 1 2 - 1 1 2 1 2 1 - - 1 1 2 2 3 - 1 2 1 3 1 2
0,0003
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
d. Memberikan hidrasi 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
a. Puerperium 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
c. Senam Nifas 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
a. Observasi 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
f. Memberi identitas 0,0008 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 - - 2 - 2 1 - - - - - 2 2 - - - 2 - - 2 - - - - 2 1 2
6
e. Memberikan suntikan 0,0006 1 3 1 3 3 1 - - 1 3 1 2 3 - 1 1 1 1 2 3 - - 2 1 1 1 2
E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 1 1 2 - 1 1 1 1 2 1 - - 1 1 - 2 3 - 1 - 1 3 1 1
3. Persalinan normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 - - 2 - 2 1 - - - - - 2 2 - - - 2 - - 2 - - - - 2 1 2
7. KB/masa interval 0,0006 1 3 1 3 3 1 - - 1 3 1 2 3 - 1 1 1 1 2 3 - - 2 1 1 1 2
2. Ibu hamil 0,0003 1 1 1 1 1 2 - 1 1 1 1 2 1 - - 1 1 - 2 3 - 1 - 1 3 1 1
3. Persalinan normal 0,0003 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 - 1 - - - - - - - 1 - - 1 - - - - 1 - - - - - 1 - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 - - 2 - 2 1 - - - - - 2 2 - - - 2 - - 2 - - - - 2 1 2
9. KB/Masa interval 0,0003 1 3 1 3 3 1 - - 1 3 1 2 3 - 1 1 1 1 2 3 - - 2 1 1 1 2
Mengetahui : Pamekasan, 01 Apri

dr. H. NANANG SUYANTO MICKE INDRIAN
NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 20060
PAMEKASAN
PAMEKASAN
JUMLAH JUMLAH
28 29 30 31 TOTAL AK
1 2 31 0.0186
1 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
1 19 0.0114
1 4 2 45 0.0270
- 1 - 2 31 0.0186
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- - - 1 19 0.0114
- 1 4 2 45 0.0270
- -
- -
- -
- -
- 1 - 2 31 0.0186
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 4 2 45 0.0270
- - - 1 19 0.0114
- 1 - 2 31 0.0093
- 1 - - 6 0.0018
- -
- 2 37 0.0111
- -
- 1 - - 6 0.0048
- -
- -
- 1 - - 6 0.0048
- 1 - - 6 0.0240
- -
- -
- 1 - - 6 0.0060
- 1 - - 6 0.0060
- 1 - - 6 0.0060
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0048
- 1 - - 6 0.0048
- 1 - - 6 0.0048
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0048
- - - 1 19 0.0114
-
-
-
- 1 4 2 45 0.0270
-
-
-
-
- 1 - 2 31 0.0186
- 1 - - 6 0.0036
- 1 - - 6 0.0036
- - - 1 19 0.0114
- 1 4 2 45 0.0270
- 1 - 2 31 0.0093
- 1 - - 6 0.0018
- 1 - - 6 0.0018
- 1 - - 6 0.0018
- - - 1 19 0.0057
- 1 4 2 45 0.0135
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.4473
Pamekasan, 01 April 2010
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030
BULAN APRIL 2010


NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. kepada
Anamnese klien:
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 1 1 1 1
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1
l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 1 1 2 3 1 2 1 1 2 3 1 4 2 2 4 2 1 2 4 2
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 - - 1 1 1 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 2 1 - - 1 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 2 2 1 - - - 1 1 - 1 - - - - 1 - 1 - - - - - 2 1 - - - -
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 1 2 - - 3 1 2 1 1 - - 2 3 1 4 2 - - 2 4 2 1 2 - - 4 2
b. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 - - 1 1 1 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 2 1 - - 1 1
c. Persalinan normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
e. KB/masa interval 0,0006 1 1 2 - - 3 1 2 1 1 - - 2 3 1 4 2 - - 2 4 2 1 2 - - 4 2
f. Bayi dan Balita 0,0006 2 2 1 - - - 1 1 - 1 - - - - 1 - 1 - - - - - 2 1 - - - -
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 1 1 1 - - 1 1 1 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 2 1 - - 1 1
b. Persalinan Normal 0,0003 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
2. Ibu Hamil :
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 1 1 1 - - 3 1 2 2 1 - - 1 1 2 4 2 - - 2 2 2 1 2 - - 1 2
0,0003
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
d. Memberikan hidrasi 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
a. Puerperium 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
c. Senam Nifas 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
a. Observasi 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
f. Memberi identitas 0,0008 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 2 2 1 - - - 1 1 - 1 - - - - 1 - 1 - - - - - 2 1 - - - -
6

e. Memberikan suntikan 0,0006 1 1 2 - - 3 1 2 1 1 - - 2 3 1 4 2 - - 2 4 2 1 2 - - 4 2
E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 - - 1 1 1 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 2 1 - - 1 1
3. Persalinan normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 2 2 1 - - - 1 1 - 1 - - - - 1 - 1 - - - - - 2 1 - - - -
7. KB/masa interval 0,0006 1 1 2 - - 3 1 2 1 1 - - 2 3 1 4 2 - - 2 4 2 1 2 - - 4 2
2. Ibu hamil 0,0003 1 1 1 - - 1 1 1 1 2 - - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 2 1 - - 1 1
3. Persalinan normal 0,0003 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 - - - - - - 1 - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 2 2 1 - - - 1 1 - 1 - - - - 1 - 1 - - - - - 2 1 - - - -
9. KB/Masa interval 0,0003 1 1 2 - - 3 1 2 1 1 - - 2 3 1 4 2 - - 2 4 2 1 2 - - 4 2
Mengetahui : Pamekasan, 01 Mei 2

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 200604
JUMLAH JUMLAH
29 30 TOTAL AK
1 24 0.0144
5 0.0030
- - - 5 0.0030
2 15 0.0090
2 2 45 0.0270
- 1 - 24 0.0144
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- 2 - 15 0.0090
2 2 - 45 0.0270
- -
- -
- -
- -
- 1 - 24 0.0144
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
2 2 - 45 0.0270
- 2 - 15 0.0090
- 1 - 24 0.0072
- - - 5 0.0015
- -
2 2 - 38 0.0114
- -
- - - 5 0.0040
- -
- -
- - - 5 0.0040
- - - 5 0.0200
- -
- -
- - - 5 0.0050
- - - 5 0.0050
- - - 5 0.0050
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0040
- - - 5 0.0040
- - - 5 0.0040
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0040
- 2 - 15 0.0090
-
-
-
2 2 - 45 0.0270
-
-
-
-
- 1 - 24 0.0144
- - - 5 0.0030
- - - 5 0.0030
- 2 - 15 0.0090
2 2 - 45 0.0270
- 1 - 24 0.0072
- - - 5 0.0015
- - - 5 0.0015
- - - 5 0.0015
- 2 - 15 0.0045
2 2 - 45 0.0135
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.3914
Pamekasan, 01 Mei 2010

BAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
P. 19820513 200604 2 030
BULAN MEI 2010


NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. kepada
Anamnese klien:
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 1 1
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 1 2 1 1 - 1 1 1 2 - 1 - - 1 1 - 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 - - - - 2 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 1 2 1
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 - 1 2 2 2 1 2 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 3 1 2 - 4 2 3 2 1
b. Ibu hamil normal 0,0006 1 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 1 2 1 1 - 1 1 1 2 - 1 - - 1 1 - 1
c. Persalinan normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
e. KB/masa interval 0,0006 1 - 1 2 2 2 1 2 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 3 1 2 - 4 2 3 2 1
f. Bayi dan Balita 0,0006 1 - - - - 2 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 1 2 1
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 1 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 1 2 1 1 - 1 1 1 2 - 1 - - 1 1 - 1
b. Persalinan Normal 0,0003 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
2. Ibu Hamil :
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 1 - 1 1 2 1 1 1 - 1 1 2 1 1 1 - 1 1 1 1 1 - - 1 1 2 1
0,0003
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
d. Memberikan hidrasi 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
a. Puerperium 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
c. Senam Nifas 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
a. Observasi 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
f. Memberi identitas 0,0008 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 1 - - - - 2 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 1 2 1
6
e. Memberikan suntikan 0,0006 1 - 1 2 2 2 1 2 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 3 1 2 - 4 2 3 2 1

E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1
3. Persalinan normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 1 - - - - 2 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 1 2 1
7. KB/masa interval 0,0006 1 - 1 2 2 2 1 2 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 3 1 2 - 4 2 3 2 1
2. Ibu hamil 0,0003 1 - 1 1 1 - 1 1 - 1 1 1 2 1 1 - 1 1 1 2 - 1 - - 1 1 - 1
3. Persalinan normal 0,0003 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 - - - 1 - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 1 - - - - 2 1 1 - - 1 - 2 - 1 - - 1 - 2 - 1 - - - 1 2 1
9. KB/Masa interval 0,0003 1 - 1 2 2 2 1 2 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 3 1 2 - 4 2 3 2 1
Mengetahui : Pamekasan, 01 Jun

KEPALA PUSKESMAS PAKONG PEJABAT YANG BERSA

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 20060
JUMLAH JUMLAH
29 30 31 TOTAL AK
2 24 0.0144
3 0.0018
- - - 3 0.0018
1 18 0.0108
2 51 0.0306
2 - - 24 0.0144
- - 3 0.0018
- - 3 0.0018
1 - - 18 0.0108
2 - - 51 0.0306
- -
- -
- -
- -
2 - - 24 0.0144
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
2 - - 51 0.0306
1 - - 18 0.0108
2 - - 24 0.0072
- - - 3 0.0009
- -
2 - 27 0.0081
- -
- - - 3 0.0024
- -
- -
- - - 3 0.0024
- - - 3 0.0120
- -
- -
- - - 3 0.0030
- - - 3 0.0030
- - - 3 0.0030
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
-
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0024
- - - 3 0.0024
- - - 3 0.0024
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0024
1 - - 18 0.0108
- -
- -
- -
2 - - 51 0.0306
-
-
-
-
2 24 0.0144
- - - 3 0.0018
- - - 3 0.0018
1 - - 18 0.0108
2 - - 51 0.0306
-
-
2 - - 24 0.0072
- - - 3 0.0009
- - - 3 0.0009
- - - 3 0.0009
1 - - 18 0.0054
2 - - 51 0.0153
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0.3738
Pamekasan, 01 Juni 2010

JABAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030
BULAN JUNI 2010


NO. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. kepada
Anamnese klien:
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 2 1 1
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1 2 - - - 1 - 1 1 - 1
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 1 1 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - 2 3 - - - 1 2 1 1 - -
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 1 2 1 3 - 4 3 1 2 1 3 - 3 2 1 1 2 2 - 2 1 2 2 2 1 - 1
b. Ibu hamil normal 0,0006 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1 2 - - - 1 - 1 1 - 1
c. Persalinan normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
d. Bayi baru lahir 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
e. KB/masa interval 0,0006 1 1 2 1 3 - 4 3 1 2 1 3 - 3 2 1 1 2 2 - 2 1 2 2 2 1 - 1
f. Bayi dan Balita 0,0006 1 1 1 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - 2 3 - - - 1 2 1 1 - -
2. Persiapan Obat
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1 2 - - - 1 - 1 1 - 1
b. Persalinan Normal 0,0003 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
2. Ibu Hamil :
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 2 1 2 - 1 1 2 1 1 1
0,0003
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
d. Memberikan hidrasi 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
a. Puerperium 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
b. Perawatan payudara 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
c. Senam Nifas 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
d. Bimbingan menyusui 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
a. Observasi 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
c. Mencegah hypotnem 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
e. Melakukan kontak dini 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
f. Memberi identitas 0,0008 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
g. Bayi dan Balita 0,0006 1 1 1 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - 2 3 - - - 1 2 1 1 - -
6
e. Memberikan suntikan 0,0006 1 1 2 1 3 - 4 3 1 2 1 3 - 3 2 1 1 2 2 - 2 1 2 2 2 1 - 1

E Melaksanakan KIE
Melakukan KIE pada
2. Ibu hamil normal 0,0006 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1 2 - - - 1 - 1 1 - 1
3. Persalinan normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0006 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 1 1 1 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - 2 3 - - - 1 2 1 1 - -
7. KB/masa interval 0,0006 1 1 2 1 3 - 4 3 1 2 1 3 - 3 2 1 1 2 2 - 2 1 2 2 2 1 - 1
2. Ibu hamil 0,0003 2 1 1 1 1 - 1 1 1 1 1 1 - 1 2 1 1 1 2 - - - 1 - 1 1 - 1
3. Persalinan normal 0,0003 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
4. Ibu nifas normal 0,0003 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
6. Bayi baru lahir 0,0003 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - 1 - - - - - -
7. Bayi dan balita 0,0003 1 1 1 1 1 - - - 1 - 1 1 - - - 1 - 2 3 - - - 1 2 1 1 - -
9. KB/Masa interval 0,0003 1 1 2 1 3 - 4 3 1 2 1 3 - 3 2 1 1 2 2 - 2 1 2 2 2 1 - 1
Mengetahui : Pamekasan, 01 Jul

KEPALA PUSKESMAS PAKONG PEJABAT YANG BERSA

NIP. 196911052002121002 NIP. 19820513 20060
JUMLAH JUMLAH
29 30 TOTAL AK
1 1 26 0.0156
4 0.0024
- - - 4 0.0024
1 20 0.0120
1 2 47 0.0282
1 1 - 26 0.0156
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- 1 - 20 0.0120
1 2 - 47 0.0282
- -
- -
- -
- -
1 1 - 26 0.0156
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
1 2 - 47 0.0282
- 1 - 20 0.0120
1 1 - 26 0.0078
- - - 4 0.0012
- -
1 2 - 32 0.0096
- -
- - - 4 0.0032
- -
- -
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0160
- -
- -
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0040
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0032
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0032
- 1 - 20 0.0120
-
-
-
1 2 - 47 0.0282
-
-
-
-
1 1 - 26 0.0156
- - - 4 0.0024
- - - 4 0.0024
- 1 - 20 0.0120
1 2 - 47 0.0282
1 1 - 26 0.0078
- - - 4 0.0012
- - - 4 0.0012
- - - 4 0.0012
- 1 - 20 0.0060
1 2 - 47 0.0141
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0.3967
Pamekasan, 01 Juli 2010
JABAT YANG BERSANGKUTAN
MICKE INDRIANI S.
NIP. 19820513 200604 2 030
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. NANANG SUYANTO
NIP : 196911052002121002
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : PENATA / III c
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : PUSKESMAS PAKONG KEC. PAKONG PAMEKASAN
Menyatakan bahwa
Nama : MICKE INDRIANI S

NIP : 19820513 200604 2 030
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : PENGATUR TK I / II d / 01 APRIL 2010
Jabatan : BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja : DESA LEBBEK KEC. PAKONG PAMEKASAN
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
JUMLAH
KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME JUMLAH AK
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
A Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 s/d 31 kegiatan 29 0.0174
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 s/d 31 " 22 0.0132
l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 1 s/d 31 " 55 0.0330
B Pemeriksaan fisik - -
b. Ibu Hamil Normal 0,0006 1 s/d 31 " 29 0.0174
c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
d. Ibu nifas Normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 s/d 31 " 22 0.0132
l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 s/d 31 " 55 0.0330
C Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium 0,006 - -
Membuat diagnosa Fisiologis 0,005 - -
Membuat diagnosa Patologis 0,002 - -
Rujukan Fisiologis 0,01 - -
Rujukan Patologis 0,04 - -
Kolaborasi dengan tim kesehatan 0,005 - -
D Melaksanakan Persiapan alat dan obat - -
1. a. Persiapan alat untuk pelayanan : - -
b. Ibu hamil normal 0,0006 1 s/d 31 " 29 0.0174
c. Persalinan normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
d. Bayi baru lahir 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
e. KB/masa interval 0,0006 1 s/d 31 " 55 0.0330
f. Bayi dan Balita 0,0006 1 s/d 31 " 22 0.0132
2. Persiapan Obat - -
a. Ibu Hamil Normal 0,0003 1 s/d 31 " 29 0.0087
b. Persalinan Normal 0,0003 1 s/d 31 " 5 0.0015
c. Bayi dan Balita Sakit 0,0008 - -
E Melaksanakan Asuhan kebidanan - -
1 Ibu Hamil : - -
a. Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi - -
0,0006
b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) 1 s/d 31 " 29 0.0087
0,0003
1
c. Mengajarkan senam hamil 0,002 - -

2 Persalinan normal kala 1 - -
a. Pemeriksaan per vagina 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
b. Melakukan huknah/idisma 0,0008 - -
c. Melakukan kateterisasi 0,0006 - -
d. Memberikan hidrasi 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 1 s/d 31 " 5 0.0200
f. Melakukan amniotomi 0,0006 - -
g. Melakukan episiotomi dan menjahit perineum - -
0,001
h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 1 s/d 31 " 5 0.0050
i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 1 s/d 31 " 5 0.0050
j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 1 s/d 31 " 5 0.0050
k. Memberi obat utere tonica 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
3 Ibu nifas normal : - -
a. Puerperium 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
b. Perawatan payudara 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
c. Senam Nifas 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
d. Bimbingan menyusui 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
4 Bayi baru lahir : - -
a. Observasi 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
c. Mencegah hypotnem 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
d. Memotong dan mengikat tali pusar 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
e. Melakukan kontak dini 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
f. Memberi identitas 0,0008 1 s/d 31 " 5 0.0040
F g. Bayi dan Balita 0,0006 1 s/d 31 22 0.0132
G KB/masa interval 0,001 - -
a. Memasang AKDR 0,001 - -
b. Melepas AKDR 0,001 - -
e. Memberikan suntikan 0,0006 1 s/d 31 " 55 0.0330
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana 0,0006 - -
g. Memberikan tablet 0,0003 - -
H Melaksanakan KIE - -
Melakukan KIE pada - -
2. Ibu hamil normal 0,0006 1 s/d 31 " 29 0.0174
3. Persalinan normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
4. Ibu nifas normal 0,0006 1 s/d 31 " 5 0.0030
6. Ibu bayi dan balita 0,0006 1 s/d 31 " 22 0.0132
7. KB/masa interval 0,0006 1 s/d 31 " 55 0.0330
I Melaksanakan Dokumentasi - -
Melakukan dokumentasi pada Asuhan Kebidanan - -
2. Ibu hamil 0,0003 1 s/d 31 " 29 0.0087
3. Persalinan normal 0,0003 1 s/d 31 " 5 0.0015
4. Ibu nifas normal 0,0003 1 s/d 31 " 5 0.0015
6. Bayi baru lahir 0,0003 1 s/d 31 " 5 0.0015
7. Bayi dan balita 0,0003 1 s/d 31 " 22 0.0066
9. KB/Masa interval 0,0003 1 s/d 31 " 55 0.0165
J Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat - -
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004 - -
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004 - -
3. Pengkajian keluarga 0,004 - -
4. Menentukan masalah 0,008 - -
5. Membuat laporan pengkajian 0,008 - -
6. Membuat peta wilayah 0,008 - -
7. Membuat peta masalah 0,008 - -
8. Membuat kohort/kartu masalah 0,008 - -
9. Membuat proram asuhan 0,003 - -
10. Melaksanakan kunjungan keluarga 0,004 - -
11. Membina posyandu 0,02 - -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Pamekasan, 01 Pebruari 2010

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA / III c
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
1. Anamnese :
b. Ibu Hamil Normal 1 s/d 29 kegiatan 24 0.0144
c. Ibu bersalin Normal 1 s/d 29 " 4 0.0024
d. Ibu nifas Normal 1 s/d 29 " 4 0.0024
j. Ibu bayi dan balita 1 s/d 29 " 27 0.0162
l. KB/masa interval 1 s/d 29 " 38 0.0228
2. Pemeriksaan fisik - -
b. Ibu Hamil Normal 1 s/d 29 " 24 0.0144
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium - -
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium - -
1. Darah - -
2. Secret Vagina - -
3. Secret Servix - -
4. Air Ketuban - -
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat - -
1. Persiapan alat untuk pelayanan : - -
b. Ibu hamil normal 1 s/d 29 " 24 0.0144
c. Persalinan normal 1 s/d 29 " 4 0.0024
d. Bayi baru lahir 1 s/d 29 " 4 0.0024
e. KB/masa interval 1 s/d 29 " 38 0.0228
f. Bayi dan Balita 1 s/d 29 " 27 0.0162
c. Persalinan Normal 1 s/d 29 " 4 0.0012
d. Bayi dan Balita Sakit - -
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan - -
2. Ibu Hamil : - -
2.
b. Memberikan roboransia (sesuai 1 s/d 29 " 33 0.0099

kebutuhan) senam hamil
c. Mengajarkan - -
3. Persalinan normal kala 1 - -
a. Pemeriksaan per vagina 1 s/d 29 " 4 0.0032
b. Melakukan huknah/cliasma - -
c. Melakukan kateterisasi - -
d. Memberikan hidrasi 1 s/d 29 " 4 0.0032
e. Memantau kemajuan persalinan 1 s/d 29 " 4 0.0160
f. Melakukan amniotomi - -
h. Asuhan Kebidanan kata II 1 s/d 29 " 4 0.0040
i. Asuhan Kebidanan kata III 1 s/d 29 " 4 0.0040
j. Asuhan Kebidanan kata IV 1 s/d 29 " 4 0.0040
k. Memberi obat utere tonica 1 s/d 29 " 4 0.0024
4. Ibu nifas normal : - -
a. Puerperium 1 s/d 29 " 4 0.0024
b. Perawatan payudara 1 s/d 29 " 4 0.0024
c. Senam Nifas 1 s/d 29 " 4 0.0024
d. Bimbingan menyusui 1 s/d 29 " 4 0.0024
5. Bayi baru lahir : - -
a. Observasi 1 s/d 29 " 4 0.0024
b. Membersihkan jalan nafas 1 s/d 29 " 4 0.0032
c. Mencegah hypotnem 1 s/d 29 " 4 0.0032
d. Memotong dan mengikat tali pusar 1 s/d 29 " 4 0.0032
e. Melakukan kontak dini 1 s/d 29 " 4 0.0024
f. Memberi identitas 1 s/d 29 " 4 0.0032
9. Bayi dan Balita 1 s/d 29 27 0.0162
11. KB/masa interval - -
a. Memasang AKDR - -
b. Melepas AKDR - -
e. Memberikan suntikan 1 s/d 29 " 38 0.0228
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana - -
g. Memberikan tablet - -
H. Melaksanakan KIE - -
2. Ibu hamil normal 1 s/d 29 " 24 0.0144
3. Persalinan normal 1 s/d 29 " 4 0.0024
4. Ibu nifas normal 1 s/d 29 " 4 0.0024
6. Ibu bayi dan balita 1 s/d 29 " 27 0.0162
7. KB/masa interval 1 s/d 29 " 38 0.0228
L. Melaksanakan Dokumentasi - -
Melakukan dokumentasi pada Asuhan - -
Kebidanan
2. Ibu hamil 1 s/d 29 " 24 0.0072
6. Bayi baru lahir 1 s/d 29 " 4 0.0012
7. Bayi dan balita 1 s/d 29 " 27 0.0081
9. KB/Masa interval 1 s/d 29 " 38 0.0114
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat - -
3. Pengkajian keluarga - -
4. Menentukan masalah - -
5. Membuat laporan pengkajian - -
6. Membuat peta wilayah - -
7. Membuat peta masalah - -
8. Membuat kohort/kartu masalah - -
9. Membuat proram asuhan - -
10. Melaksanakan kunjungan keluarga - -
11. Membina posyandu - -

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
1. Anamnese :
1. Darah - -
4. Air Ketuban - -
2. Ibu Hamil : - -
2.

c. Mengajarkan - -
a. Puerperium 1 s/d 31 " 6 0.0036
c. Senam Nifas 1 s/d 31 " 6 0.0036
a. Observasi 1 s/d 31 " 6 0.0036
b. Melepas AKDR - -
Kebidanan
2. Ibu hamil 1 s/d 31 " 31 0.0093

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
1. Anamnese :
1. Darah - -
4. Air Ketuban - -
2. Ibu Hamil : - -
2.

c. Mengajarkan - -
a. Puerperium 1 s/d 30 " 5 0.0030
c. Senam Nifas 1 s/d 30 " 5 0.0030
a. Observasi 1 s/d 30 " 5 0.0030
b. Melepas AKDR - -
Kebidanan
2. Ibu hamil 1 s/d 30 " 24 0.0072
1. Pengkajian individu pada keluarga - -
2. Pengkajian masyarakat/wilayah - -

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
1. Anamnese :
1. Darah - -
4. Air Ketuban - -
2. Ibu Hamil : - -
kebutuhan)
2.
c. Mengajarkan senam hamil - -

a. Puerperium 1 s/d 31 " 3 0.0018
c. Senam Nifas 1 s/d 31 " 3 0.0018
a. Observasi 1 s/d 31 " 3 0.0018
b. Melepas AKDR - -
Kebidanan
2. Ibu hamil 1 s/d 31 " 24 0.0072

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa :

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
KETERANGAN /
BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
1. Anamnese :
B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium
1. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
1. Darah - -
4. Air Ketuban - -
F. Melaksanakan Persiapan alat dan obat
1. Persiapan alat untuk pelayanan :
2. Persiapan Obat
d. Bayi dan Balita Sakit
G. Melaksanakan Asuhan kebidanan
2. Ibu Hamil :
2.

c. Mengajarkan - -
a. Puerperium 1 s/d 30 " 4 0.0024
c. Senam Nifas 1 s/d 30 " 4 0.0024
a. Observasi 1 s/d 30 " 4 0.0024
11. KB/masa interval -
a. Memasang AKDR -
b. Melepas AKDR -
f. Memberikan alat kontrasepsi sederhana -
g. Memberikan tablet -
H. Melaksanakan KIE -
Melakukan KIE pada -
L. Melaksanakan Dokumentasi
Melakukan dokumentasi pada Asuhan
Kebidanan
2. Ibu hamil 1 s/d 30 " 26 0.0078
M. Melaksanakan pelayanan kesehatan Masyarakat
1. Pengkajian individu pada keluarga 0,004 -
2. Pengkajian masyarakat/wilayah 0,004 -
3. Pengkajian keluarga -
4. Menentukan masalah -
5. Membuat laporan pengkajian -
6. Membuat peta wilayah -
7. Membuat peta masalah -
8. Membuat kohort/kartu masalah -
9. Membuat proram asuhan -
10. Melaksanakan kunjungan keluarga -
11. Membina posyandu -

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENUNJANG KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan.
Mengajar/melatih pada pendidiakan dan pelatihan pegawai.
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan.
1. Mengikiti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber.
c. Peserta
2. Mengikutu/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat Propinsi / Kabupaten / Kota sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 1 s/d 31 1 bulan 0.0291
D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya :
Satya

Pamekasan, 01 Pebruari 2010

NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
F.
Satya


NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
F.
Satya


NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
F.
Satya


NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
F.
Satya


NIP. 196911052002121002
SURAT PERNYATAAN

NIP : 196911052002121002
Menyatakan bahwa

NIP : 19820513 200604 2 030
JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
1. 2 3 4 5 6 7
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua /
b. Anggota.
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
F.
Satya


NIP. 196911052002121002

Puskesmas Pamekasan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Pamekasan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

MICKE INDRIANI S, Amd. Keb.

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Pernilaian Tanggal 01 Januari s/d 30 Juni 2010

1 Nama MICKE INDRIANI S.

2 NIP 19820513 200604 2 030

3 Nomor Seri KARPEG N 033543

4 Tempat dan Tanggal Lahir KEDIRI, 13 MEI 1982

5 Jenis Kelamin PEREMPUAN

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT PENGATUR TK I / II d , 01 APRIL 2010

8 Jabatan Bidan BIDAN PELAKSANA

10 Unit Kerja DESA LEBBEK KEC. PAKONG KAB. PAMEKASAN

11 UNSUR YANG DINILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1. Lamanya lebih dari 960 jam 1.5 1.5

II. PELAYANAN KEBIDANAN

dr. H. NANANG SUYANTO

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Drs.H. M. ISMAIL BEY, Apt, M.Si

NAMA MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN

JUMLAH PRESTASI KERA 6 BULAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

b. Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan)

c. Mengajarkan senam hamil 0,002 - - - - - - -

h. Asuhan Kebidanan kata II 0,001 5 4 6 5 3 4 27

B. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan

Mengetahui Yang bersangkutan ,

dr. H. NANANG SUYANTO MICKE INDRIANI S.

NAMA : MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN : KAB. PAMEKASAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

e. Memberikan suntikan 0,0006 2 1 - 3 2 3 2 1 3 - 1 2 4 3 2 2 - 1 2 3 2 2 3 - 1 3 1

Mengetahui : Pamekasan,01 Pebrua

dr. H. NANANG SUYANTO MICKE INDRIANI

NAMA : MICKE INDRIANI S. DINAS KESEHATAN : KAB. PAMEKASAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

c. Ibu bersalin Normal 0,0006 1 1 1 1

d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2

l. Anamnese pada kasus patologis 0,002 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 3 1 1 4 1 3 2

c. Ibu bersalin Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

d. Ibu nifas Normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

j. Ibu bayi dan balita 0,006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -

l.Anamnese pada kasus Patologis 0,002 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -

B. Melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium 0,006

c. Persalinan normal 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

d. Bayi baru lahir 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

e. KB/masa interval 0,0006 1 2 1 1 2 1 - 1 2 1 1 1 1 - 1 2 1 2 2 3 - 1 1 4 1 3 2 -

f. Bayi dan Balita 0,0006 1 2 - 2 1 2 - 1 1 - 2 1 2 - 1 2 - - 2 1 - - 2 - 1 1 2 -

b. Persalinan Normal 0,0003 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

c. Bayi dan Balita Sakit 0,0008

b. Melakukan huknah/idisma 0,0008

e. Memantau kemajuan persalinan 0,004 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

f. Melakukan amniotomi 0,0006

i. Asuhan Kebidanan kata III 0,001 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

j. Asuhan Kebidanan kata IV 0,001 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

k. Memberi obat utere tonica 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

4. Ibu nifas normal :

b. Perawatan payudara 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

c. Senam Nifas 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

d. Bimbingan menyusui 0,0006 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -

5. Bayi baru lahir :

b. Membersihkan jalan nafas 0,0008 - - - - 1 - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - 1 - - -