FORM MONITORING DAN EVALUASI

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KESEHATAN JIWA (P2MKJN)

DI PUSKESMAS

I. DATA PUSKESMAS

1. Provinsi : Jawa Barat

2. Kota : Bandung
3. Puskesmas : UPT Puskesmas Pagarsih
4. Alamat : Jln. Pagarsih No. 95 Kel. Cibadak
5. Jumlah tenaga yang mengelola KESWA :1
6. Nama Petugas / Koordinator KESWA : Fisyal Hidatulloh.,S.Kep,Ners
7. Nomor Telp/Hp Koordinator KESWA : 085221274916

II. PROFIL PUSKESMAS

A. Data Umum/Institusi
No Data Umum Jumlah /
Keterangan
1 Jumlah Total Kunjungan Tahun… 45000
2 Jumlah Kunjungan Keswa Tahun… 146
3 Jumlah pasien KESWA yang ditatalaksana di puskesmas 26
4 Jumlah Kasus KESWA yang Dirujuk ke FKRTL 146
5 Jumlah Kasus KESWA yang dilakukan rujuk balik dari FKRTL 0
6 Jumlah Kelurahan/ Desa 2
7 Jumlah Posyandu Lansia yang dibina 18

B. Data Demografi dan Pelaksanaan Program P2KESWA

C.
No Data Penduduk dan Pelaksanaan Program P2KESWA Jumlah
1 Jumlah total penduduk 22028
2 Jumlah penduduk usia 0 -3 1209
3 Jumlah penduduk usia 4 -18 7256
4 Jumlah penduduk usia 19 - 59 tahun 14646
5 Jumlah penduduk usia > 60 tahun 6264

D. Data Sekolah

No Sekolah Jumlah Sekolah Jumlah Siswa Jumlah Siswa

Usia ≤ 18 tahun
1 SD sederajat 8 2,769
2 SMP sederajat 4 1100
3 SMA sederajat 4 1200
4 SLB 0 0

E. Data Tenaga Kesehatan

No Jenis Tenaga Kesehatan Jumlah
 1 Perawat 4
2 Dokter 7
3 Bidan 9
4
5

III. DATA PROGRAM P2KESWA

A. Pelatihan P2 KESWA
NO KEGIATAN Jumlah Ket

A Pelatihan Deteksi Dini Penatalaksanaan Kasus

Gangguan Jiwa yang sering ditemui di FKTP bagi
Dokter dan Perawat
Tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan
Dokter 1
Perawat 1
B Pelatihan Relawan Kesehatan Jiwa
Relawan mendapatkan pelatihan 0
C Pelatihan Ketrampilan Sosial Kecakapan Hidup
Keswa Anak dan Remaja bagi Guru di SMA dan
yang sederajat
Guru 0
D Pelatihan Pencegahan Adiksi Pornografi dan
Gadget
Siswa 0
E Pelatihan Ketangguhan Mental Ante Natal Bagi
Ibu Hamil
Kader terlatih 0

B. Data Poslansia KESWA

No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Nama Poslansia

Poslansia Poslansia yang
Aktif
1 Keluruhan Cibadak 9 9
2 Kelurahan Karanganyar 9 9

IV. DATA KASUS KESWA

No KASUS Jumlah
1 Jumlah gangguan perkembangan pada anak remaja 0
2 Jumlah kasus Gangguan Cemas (anxietas) 54
3 Jumlah gangguan Depresi 46
4 Jumlah kasus psikotik akut 0
5 Jumlah kasus skizophrenia 16
6 Jumlah gangguan somatoform 0
7 Jumlah kasus insomnia 0
 8 Jumlah kasus campuran gangguan cemas dan depresi 54
9 Jumlah kasus penyalahgunaan NAPZA 0
10 Jumlah kasus percobaan bunuh diri 0
11 Jumlah kasus Demensia 0
12 Jumlah kasus pasung 0
a. Jumlah kasus pasung sampai dengan Desember tahun
sebelumnya
b. Jumlah temuan baru kasus pasung sepanjang tahun ini
c. Jumlah kasus pasung yang dilepaskan sepanjang tahun ini
d. Jumlah kasus pasung yang mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa tahun ini
e. Jumlah yang dipasung kembali sepanjang tahun ini
f. Jumlah total kasus pasung sampai dengan tahun ini

V. KONDISI ALAT KESEHATAN DAN OBAT P2KESWA

Jumlah Kondisi alat Sumber Tahun

No Nama
alat Pengadaan Pengadaan
Baik Rusak
Alat / jaket
1 fiksasi 0
Haloperidol :
 Tablet
 Injeksi
 Drop

2 0
Chlorpromazine
tablet
3 0
Risperidone √ APBD 2019
4 tablet 97
Trihexilphenidyl √ APBD 2019
5 tablet 100
Diazepam tablet √ BLUD 2019
6 dan injeksi 112
Difenhydramine
injeksi
7 0
Atropin sulfat
8 injeksi 0
9 Propanolol tablet 0
Lorazepam
10 tablet 0
11 Amitriptilin tablet 100 √ APBD 2019
12 Fluoxetine tablet 0
13 Clozapine tablet 0
Haloperidol
dekanoat/Flufen
14 azine Dekanoat 0
VI. KENDALA

Sistem rujukan kegawatdaruratan jiwa masih terkendala mekanisme di lapangan, masih

sulit nya mencari rumah sakit rujukan. Terutama untuk masalah kejiwaan

VII. SARAN
Membuat alur rujukan di permudah, sarana rujukan poli jiwa di tambah.

Tanggal Pengisian : 21 Oktober 2019

Yang melaksanakan pengisian data

No. Nama NIP Tanda tangan No Telp/ email

1. …………………… …………………… ……………….. …………………..

2. ………………….. …………………… ………………….. ………………….

Mengetahui ,
a.n Kepala Puskesmas

(.........................................................)
NIP