RM 18

Nomor RM : ……………………………….
Nama : ……………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
LAPORAN PEMBEDAHAN
Tanggal Ruang Rawat No Reg :

Dokter Umum/Gigi: Asisten :

Dokter Anestesi Penata Anestesi Instrumentator/ Sirkuler :

Nama Pembedahan/ Prosedur : Jam Mulai Pembedahan

Diagnosis Pasca Bedah Jam Selesai Pembedahan

Lama Pembedahan

Jaringan yang dieksisi/ diinsisi/ dibedah : Jenis Anestesi / Analgesi :

1. Lokal 
Specimen untuk Pemeriksaan : 2. Spinal 
1. VC 6. Sitologi Jumlah Pendarahan 3. Umum 
2. PA 7. Analisa Cairan Tubuh
Lama Anestesi/ Analgesi :
3. BTA Kultur 8. Kultur Pus
4. Mo Resistensi 9. ……………………………
5. Kultur Jamur 10. ……………………………
LAPORAN PEMBEDAHAN

Komplikasi : Wamena, …………………… pukul ………

Ahli Bedah

Konsul di meja operasi :

…………………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 RM 18
Nomor RM : ……………………………….
Nama : ……………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin :L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)
SAMBUNGAN LAPORAN PEMBEDAHAN

Wamena, …………………… pukul ………

Ahli Bedah

..…………………………………………………
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)