RM 13 J

INFORMED CONSENT Nama : ..................................................

DNR No RM : ...............................
(DO NOT Tgl. Lahir : ................ Laki-laki / Perempuan
RESUSCITATE)
RSUD ULIN Ruangan : ................................................
BANJARMASIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PERSETUJUAN UNTUK TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI
PADA AKHIR KEHIDUPAN

Nama Lengkap : ........................................................................................

Tanggal Lahir : ......../......../.............. Umur : ............ tahun
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Hubungan dengan pasien : ........................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi mengenai kondisi
pasien dan DNR, saya membuat keputusan dan menyetujui untuk tidak dilakukan
resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate).

Saya menyatakan bahwa :

1. Jika jantung pasien berhenti berdetak atau jika berhenti bernapas, staf rumah sakit
tidak perlu melakukan prosedur medis seperti memberikan resusitasi jantung paru
(RJP), elektric shock dan atau obat-obatan untuk restart jantung.
2. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah pasien menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian oksigen, obat pengurang rasa
sakit dan perawatan-perawatan lainnya untuk meningkatkan kenyamanan sesuai
kebutuhan pasien.

3. Saya memberikan izin informasi ini boleh diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit, dan saya juga memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

RSUD Ulin Banjarmasin, .......... / .......... / .............. Pukul ........... Wita

Yang Membuat Pernyataan,

..................................................
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Saksi I Pihak Keluarga Saksi II Pihak Rumah Sakit

...................................................... ..................................................
(Tanda Tangan dan Nama Jelas) (Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 RM 23 A

Nama : ..................................................
No RM : ...............................
ASUHAN Tgl. Lahir : ................ Laki-laki / Perempuan
PASIEN TERMINAL
RSUD ULIN Ruangan : ................................................
BANJARMASIN

PERINTAH DPJP UNTUK TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI

(DNR = DO NOT RESUSCITATE) PASIEN TERMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dari
Pasien dengan identitas tersebut di atas.

Dengan ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk
melakukan hal-hal tertulis di bawah ini :

1. Tidak melakukan usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung dan henti
napas pada akhir hayat pasien, TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG
PARU (DNR = DO NOT RESUSCITATE).

2. Usaha supportif atau pengobatan paliatif sebelum terjadi henti napas atau henti
jantung yang meliputi pembukaan jalan napas non invasive, pemberian oksigen,
mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-
obatan pengurang rasa sakit (anti nyeri) dan tindakan asuhan medis dan asuhan
keperawatan lainnya untuk meningkatkan kenyamanan pasien tetap dapat
diberikan.

Keputusan DO NOT RESUSCITATE (DNR) ini diambil setelah diberikan informasi dan
persetujuan (informed consent) yang diperoleh dari (beri tanda √ yang sesuai) :

 Pasien Sendiri
 Keluarga Inti Pasien : orangtua / anak / suami / isteri / saudara kandung *
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk oleh pasien

Banjarmasin, .................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

..................................................
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

* Lingkari yang sesuai.

RM 23 A halaman 1 dari 2
 RM 23 A

Nama : ..................................................
No RM : ...............................
ASUHAN Tgl. Lahir : ................ Laki-laki / Perempuan
PASIEN TERMINAL
RSUD ULIN Ruangan : ................................................
BANJARMASIN

KEBUTUHAN KHUSUS PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN

(END OF LIFE) PASIEN TERMINAL

PASIEN KELUARGA
No. Uraian
YA TIDAK YA TIDAK
1. Mengetahui diagnosis
2. Mengetahui prognosis
3. Mengetahui tujuan perawatan
4. Kecemasan terhadap diri sendiri/orang lain
5. Kebutuhan akan kunjungan psikiater / psikolog
6. Kebutuhan akan kunjungan rohaniawan
Informed / Pemberian Informasi tentang DNR
7.
(Do Not Resuscitate)
Consent / Persetujuan untuk DNR
8.
(Do Not Resuscitate)
Identifikasi Tradisi Keagamaan, sebutkan jika ya.
...........................................................................
9.
...........................................................................
...........................................................................

Identifikasi Kebutuhan Khusus saat ini, saat

sebelum kematian, pada saat kematian atau saat
setelah kematian, sebutkan jika ya.
10.
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Identifikasi hal-hal lainnya yang diperlukan,

Sebutkan jika ya.
11. ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Tanggal : Jam :
DPJP / PPDS Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien

(nama jelas dan tanda tangan)

RM 23 A halaman 2 dari 2

RM 23 B
 Nama : ..................................................
ASESMEN No RM : ...............................
KEPERAWATAN Tgl. Lahir : ................ Laki-laki / Perempuan
PASIEN TERMINAL
RSUD ULIN Ruangan : ................................................
BANJARMASIN

Pengkajian Awal / Ulang Tanggal : ........./ ........../............ Pukul ...............wita.

Nama Petugas yang melakukan pengkajian : ...................................................

A. Assesmen Faktor Fisik Pasien :

1. Pernapasan (Breath) :
 RR : ...........x/menit; Sat. O2 : ..............%.
 Menggunakan alat bantuan pernapasan : ..............................................
 Ada suara tambahan : ronki / wheezing / stridor / crackies / ..................
 Napas teratur  Ada batuk : produktif / tidak produktif
 Napas tidak teratur  Ada sputum, warna ........................
 Sesak Napas  Ada sekret di jalan napas
 Napas cepat dan dalam  Lain-lain : ..............................................
2. Kardiovaskular (Blood) :
 Tekanan darah : ............ / ........... mmHg
 Irama jantung : regular / tidak regular
 Nadi : ............x/menit, normal / cepat / lambat.
 Pulsasi Nadi : teraba kuat / teraba lemah / hilang timbul / tidak teraba
 Akral : hangat / dingin / berkeringat / pucat
 Bercak / sianosis pada ekstremitas
 Perdarahan : ada / tidak ada . lokasi perdarahan : ...............................
 Konjungtiva : anemis / normal , Hb : ..................gr/dl.
 Lain-lain : .................................................................................................
3. Persarafan (Brain) :
 GCS : Eye ........ Verbal .......... Motorik ..........
 Kesadaran : Compos Mentis / Somnolen / Stupor / Pre Koma / Koma
 Tanda TIK meningkat : nyeri kepala / muntah proyektil
 Ekstremitas : ............................................................................................
 Lain-lain : .................................................................................................
4. Perkemihan (Blader) :
 Area genital : bersih / kotor  Inkotenensia Urine
 Cara buang air kecil : spontan / pakai DC / pakai Kondom Cateter
 Produksi Urine : ............................ warna ................................................
 Lain-lain : ..................................................................................................
5. Pencernaan (Bowel) :
 Nafsu makan : baik / menurun / tidak mau makan / tidak bisa makan
 Porsi makan : habis / tidak habis
 Ada mual-mual / muntah
 Mulut : bersih / kotor / sariawan / .................................
 Buang air besar : teratur / tidak teratur / ....................................
 Lain-lain : ..................................................................................................
6. Muskuloskeletal & Intergumentum :
 Akses Vaskular / Infus : ada / tidak ada, lokasi : .....................................
 Kemampuan pergerakan sendi : bebas / terbatas / tidak bisa
 Warna kulit : ikterus / sianotik / kemerahan / pucat / hiperpigmentasi
 Edema : ada / tidak ada, lokasi : ...........................................................
 Dekubitus : ada / tidak ada, lokasi : ........................................................
 Luka : ada / tidak ada, jenis luka .............................................................
Lokasi luka : ................................................................................................
 Kontraktur : ada / tidak ada, lokasi : ........................................................
 Fraktur Tulang : ada / tidak ada, lokasi : .................................................

RM 23 B halaman 1 dari 2
 RM 23 B
Nama : ..................................................
ASESMEN No RM : ...............................
KEPERAWATAN Tgl. Lahir : ................ Laki-laki / Perempuan
PASIEN TERMINAL
RSUD ULIN Ruangan : ................................................
BANJARMASIN
B. Assesmen Tingkat Nyeri Pasien :
Nyeri : ada / tidak ada Bila ada, Skala Nyeri = .....................
Nyeri : ringan / sedang / berat
Lokasi Nyeri : .........................................................................................................
Deskripsi Nyeri : .....................................................................................................
C. Assesmen Tingkat Pemahaman Pasien / Keluarga :
 Mengetahui tapi tidak bisa menerima, tetap percaya bahwa pasien akan sembuh.
 Mengetahui dan menerima kondisi terminal pasien, tapi tidak mau membicarakannya.
 Mengetahui dan menerima kondisi terminal pasien dan tidak keberatan membicarakannya
walaupun terasa sulit dan sakit.
D. Assesmen Faktor Kultur-Psikososial :
 Ada orang / keluarga yang ingin dihubungi : ............................................................
 Rencana keluarga untuk perawatan selanjutnya :
tetap dirawat di rumah sakit / pasien akan dibawa pulang & dirawat di rumah
 Kebutuhan akan pengobatan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
ada / tidak ada , .....................................................................................................
 Keluarga / Sahabat dapat berkunjung di luar waktu jam tamu.
 Reaksi Pasien atas penyakitnya :
1. Tahap Tidak Percaya - Denial : tidak percaya, menyangkal / menolak
2. Tahap Anger : marah
3. Tahap Bargaining : mulai menerima / ketidakberdayaan
4. Tahap Penyesalan - Depresi : menyesal / rasa bersalah / takut / cemas / sedih
5. Tahap Acceptance : bisa menerima kenyataan dan pasrah
E. Assesmen Faktor Spiritual :
 Perlu didampingi keluarga
 Perlu Bimbingan Rohani, agama : ..............................................
 Perlu Bimbingan Psikiater / Psikolog

DIAGNOSA KEPERAWATAN : .........................................................................................................

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

INTERVENSI KEPERAWATAN :
 Memberikan obat-obatan, kolaborasi dengan DPJP.
 Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
 Mengatur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
 Melakukan “suction” bila terjadi penumpukan sekret pada jalan napas
 Memberikan nutrisi dan cairan yang adekuat, kolaborasi dengan DPJP dan Dietisen
 Melakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan / infeksi kornea
 Melakukan oral hygiene
 Melakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali, dan melakukan massase pada daerah penonjolan
tulang dengan minyak (minyak kayu putih/telon) untuk mencegah dekubitus
 Melakukan manajemen nyeri yang memadai (skala nyeri turun s/d < 4)
 Menganjurkan keluarga selalu mendampingi pasien dan mengajak pasien berdo’a
 Memberikan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang berduka
 Mengajak keluarga berpartisipasi dalam pengambilan keputusan asuhan pasien.
 .........................................................................................................................................

Banjarmasin, ........................................... pukul ................ wita

Perawat / Bidan :

...................................................
(nama jelas dan tanda tangan) RM 23 B halaman 2 dari 2

PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS PASIEN TERMINAL :

1. Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien
Terminal (RM 13 J.)
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dan tidak perlu dilakukan
resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan menulis
pada lembar CPPT (RM 17).
b. DPJP melakukan edukasi kepada pasien / keluarga pasien tentang kondisi
pasien dalam kondisi pasien terminal, prognosis, pengobatan dan
memberitahukan bahwa resusitasi tidak diperlukan pada akhir hayat karena
hanya akan memperburuk kondisi pasien.
c. Pasien atau keluarga pasien memahami penjelasan dokter dan menyetujui
untuk tidak perlu dilakukan resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not
Resuscitate) dengan mengisi Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan
Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien Terminal dan disaksikan
oleh 2 (dua) orang saksi.
d. Pasien atau keluarga pasien diminta untuk membaca dengan teliti seluruh
isi surat persetujuan sebelum ditanda tangani.
e. Pasien atau keluarga pasien mengisi identitas yang menanda-tangani
persetujuan tersebut dengan mengisi nama lengkap, tanggal lahir, umur,
pekerjaan, alamat, hubungan dengan pasien pada titik-titik yang tersedia.
f. Jika pasien sendiri yang menandatangani persetujuan tersebut maka
hubungan dengan pasien diisi : Saya Sendiri.
g. Tanggal dan jam diisi sesuai dengan tanggal dan jam surat tersebut
ditandatangani.
h. Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not
Resuscitate) Pasien Terminal ditanda tangani oleh Pasien atau Keluarga
Pasien yang membuat pernyataan dengan mencantumkan Tanda Tangan
dan Nama Jelas.
i. Saksi I dari Pihak Keluarga dan Saksi II dari Pihak RSUD Ulin Banjarmasin
(dokter / perawat / bidan / petugas rumah sakit) menjadi saksi dengan
mencantumkan Tanda Tangan dan Nama Jelas.
j. Ketentuan lainnya mengacu kepada Manual Persetujuan Tindakan Medis
yang dikeluarkan oleh KKI.
2. Perintah DPJP Untuk Tidak Melakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate)
Pasien Terminal (RM 23 A halaman 1 dari 2) :
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dan tidak perlu dilakukan
resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan menulis
pada lembar CPPT (RM 17).
b. DPJP melakukan edukasi kepada pasien / keluarga pasien tentang kondisi
pasien dalam kondisi pasien terminal, prognosis, pengobatan dan
memberitahukan bahwa resusitasi tidak diperlukan pada akhir hayat karena
hanya akan memperburuk kondisi pasien.
c. Pasien atau keluarga pasien memahami penjelasan dokter dan menyetujui
untuk tidak perlu dilakukan resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not
Resuscitate) dengan mengisi Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan
Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien Terminal dan disaksikan oleh
2 (dua) orang saksi.
d. DPJP mengisi Formulir Perintah DPJP Untuk Tidak Melakukan Resusitasi
(DNR = Do Not Resuscitate) Pasien Terminal setelah Formulir Persetujuan
Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien Terminal
(RM. 13 J) ditandatangani.
e. Pilih dengan memberi tanda √ pada pilihan orang yang telah memberikan
persetujuan / informed consent DNR yaitu pasien sendiri, keluarga inti pasien
(orangtua / anak / suami / isteri / saudara kandung), wali yang sah atas
pasien atau tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien.
f. Tanggal diisi sesuai dengan tanggal surat tersebut ditandatangani.
g. DPJP menanda tangani surat dengan mencantumkan Tanda Tangan dan
Nama Jelas atau Stempel Nama DPJP.
3. Kebutuhan Khusus Pasien di Akhir Kehidupan (End of Life) Pasien Terminal
(RM 23 A halaman 2 dari 2)
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dengan menulis pada
lembar CPPT (RM.17)
b. DPJP / PPDS / Perawat / Bidan melakukan edukasi kepada pasien /
keluarga pasien tentang diagnosis, prognosis dan tujuan perawatan pasien
terminal.
c. DPJP / PPDS / Perawat / Bidan menganalisa mengenai kecemasan,
kebutuhan akan kunjungan psikiater/psikolog, kebutuhan akan kunjungan
rohaniawan, memberikan edukasi tentang DNR, identifikasi tradisi
keagamaan, identifikasi kebutuhan khusus pada akhir hayat, dan
memberikan kelonggaran pada keluarga/ sahabat untuk datang bertemu
dengan pasien terminal.
d. Beri tanda √ pada pilihan “ya” atau “tidak” sesuai keadaan pasien atau
keluarga pasien yang diberikan edukasi.
e. Isi titik-titik sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan pasien pada akhir
kehidupan (End of Life).
f. Isi Tanda Tangan dan Nama Jelas / Stempel Nama DPJP/PPDS,
Perawat/Bidan dan Pasien/Keluarga Pasien yang mengisi formulir tersebut
pada kolom yang tersedia.
4. Assesmen Keperawatan Pasien Terminal (RM 23 B halaman 1 dan 2)
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dengan menulis pada
lembar CPPT (RM 17)
b. Perawat atau Bidan melakukan assesmen / pengkajian dan intervensi
keperawatan pada Pasien Terminal.
c. Ambil Blangko RM 23 B, isi identitas pasien terminal dengan mengisi Nama,
RMK, Tanggal Lahir, jenis kelamin pilih laki-laki (L) atau perempuan (P) atau
tempelkan stiker identitas pasien yang diprint.
d. Isi nama Ruangan tempat pasien di rawat.
e. Pilih Pengkajian awal atau ulang dengan melingkari yang sesuai. Isi tanggal
dan jam dilakukan pengkajian.
f. Isi assesmen faktor fisik pasien sesuai dengan hasil assesmen fisik yang
dilakukan pada pasien terminal tersebut dengan mengisi titik-titik atau
mencentang  dengan tanda √ yang sesuai dengan kondisi pasien.
g. Isi assesmen tingkat nyeri pasien, assesmen tingkat pemahaman pasien /
keluarga, assesmen faktor kultur-psikososial, dan assesmen faktor spiritual
sesuai dengan hasil assesmen pada pasien terminal tersebut dengan
mengisi titik-titik atau mencentang  dengan tanda √ yang sesuai dengan
kondisi pasien.
h. Isi Diagnosa Keperawatan pada titik-titik yang tersedia.
i. Beri tanda √ pada  intervensi keperawatan sesuai dengan intervensi
keperawatan yang dilakukan, atau dengan menulis pada titik-titik yang
tersedia apabila intervensi keperawatan yang dilakukan tidak ada pada
pilihan tersebut.
j. Isi tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam pengisian formulir.
k. Cantumkan Tanda tangan dan Nama Jelas perawat / bidan yang melakukan
assesmen / pengkajian dan intervensi keperawatan pada Pasien Terminal.