PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN Nomor RM :

PUSKESMAS PUNGGUR
Jalan Pak Berkat Nomor 31 Desa Punggur Besar,
Sungai Kakap 78381 Nama :
Tanggal lahir : Umur : th/bln
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................................................
Umur : .................................................tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Alamat : …....................................................................................................................................................................
NIK : ……................................................................................................................................................................
Nomor HP: ………..........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik......................................................................terhadap diri saya sendiri /

……………………………. *) sebagai berikut :
Nama : …………….................................................................................................................................................
Umur : ...............................................tahun Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan*)
Alamat : .....................................................................................................................................................................
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………..

Adapun penjelasan mengenai tindakan medik tersebut seperti di bawah ini :

Nama Tindakan 
Indikasi / Diagnosa
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Alternatif lain
Dampak jika tidak dilakukan

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Punggur , ……………………………
Petugas Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………………….. ………………………………………………………..

Saksi 1 Saksi 2

……………………………………………………….. ………………………………………………………..