CAPAIAN PERJANJIAN KINERJA

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
PUSKESMAS PUNGGUR 02 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Muhammad Adli Hifzudin Nama Retno Hartono, A.Md.Kep
NIP - NIP 196709091987031004
Pangkat / Gol Ruang Ruang Poli Gigi Pangkat / Gol Ruang Penata Tk I / IIID
Jabatan Dokter Gigi Jabatan Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Punggur Unit Kerja Puskesmas Punggur

HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA TARGET
KERJA PIMPINAN INDIVIDU
YANG
(1) (2)
DIINTERVENSI (3) (4) (5) (6)
A. HASIL KERJA UTAMA
1.1 Meningkatnya Melakukan penyuluhan kesehatan Kuantitas Tersusunnya laporan hasil 12 Catatan
pelaksanaan Program gigi dan mulut penyuluhan gigi dan mulut
Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP)

1.2 Melakukan tindakan darurat Kuantitas Terlaksananya tindakan 20 Catatan

medikgigi dan mulut tingkat sedang darurat medik gigi dan mulut
tingkat sedang
1.3 Melakukan pemulihan fungsi gigi Kuantitas Terlaksananya pemulihan 25 Catatan
dan mulut tingkat sedang fungsi gigi dan mulut tingkat
sedang

1.4 Membuat catatan medik gigi dan Kuantitas Tersusunnya laporan medik 12 Catatan
mulut pasien rawat jalan gigi dan mulut rawat jalan

1.5 Melayani atau menerima konsultasi Kuantitas Terlaksananya pelayanan gigi 20 Catatan
dari dalam atau menerima konsultasi dari
dalam

1.6 Melayani tindakan khusus Kuantitas Jumlah dokumen 20 Catatan

medikgigi dan mulut kompleks perencanaan pelayanan
tingkat I oleh Dokter Gigi Umum keperawatan

1.7 Melakukan pemulihan fungsi gigi Kuantitas Terlaksananya pemulihan 20 Catatan

dan mulut tingkat II fungsi gigi dan mulut
kompleks tingkat II

1.8 Melayani atau menerima konsultasi Kuantitas Jumlah dokumen evaluasi 20 Catatan
dari dalam tindakan keperawatan yang
telah di berikan

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1.1 Kuantitas
Kualitas
Waktu
PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan pelayanan sesuai kebutuhan,ramah dalam berinteraksi
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan saat memberikan pelayanan, serta berinovasi dalam melakukan
3. Melakukan perbaikan tiada henti perbaikan untuk meningkatkan capaian kinerja

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
2

1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat,
disiplin, dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif,
dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab, disiplin dalam
menyelesaikan tugas sesuai deadline waktu serta menjunjung
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan kerja

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan dan keterampilan yang
dimiliki kepada orang lain serta berusaha menyelesaikan tugas
secara optimal sesuai dengan deadline yang sudah ditentukan

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Menghargai rekan kerja dan saling membantu rekan kerja yang
2. Suka menolong orang lain membutuhkan
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI Melaksanakan instruksi atau tugas dari pimpinan dengan sungguh-
serta pemerintahan yang sah sungguh dan penuh tanggung jawab
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Melakukan monitoring dan evaluasi serta analisis guna mendukung
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas serta analisis guna mendukung peningkatan kualitas dan kinerja
3. Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai dengan keahliannya
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

Punggur, 02 Januari 2024

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

drg. Muhammad Adli Hifzudin (Retno Hartono, A.Md.Kep)

NIP. 196709091987031004
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA

1 Dukungan tenaga medis,non medis serta tenaga administrasi sangat membantu

optimalisasi pelayanan kesehatan dalam gedung

2 Membutuhkan sarana prasarana ATK,alat kesehatan dan bahan medis habis

pakai supaya pelayanan kepada pasien lebih optimal
Pendampingan pimpinan dan rekan sejawat dengan melakukan
3 koordinasi,bimbingan serta evaluasi dapat meningkatkan kinerja pelayanan
kesehatan di Puskesmas

4 Dukungan kendaraan operasional roda dua untuk meningkatkan dan

mengoptimalkan pelayanan kesehatan luar gedung (kunjungan rumah)
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap bulan
2 Progres hasil kerja dilaporkan setiap tahun
3
4
5
KONSEKUENSI
1 Jika memenuhi ekspektasi maka diberikan nilai baik
2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka diberikan pembinaan
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN :
PUSKESMAS PUNGGUR 02 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama drg. Muhammad Adli Hifzudin Nama Retno Hartono, A.Md.Kep
NIP - NIP 1.96709091987031E+017
Pangkat / Gol Pangkat / Gol
Ruang Poli Gigi Penata Tk I / IIID
Ruang Ruang
Perawat Penyelia dengan tugas tambahan Kepala
Jabatan Dokter Gigi Jabatan
Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Punggur Unit Kerja Puskesmas Punggur
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
BAIK
POLA DISTRIBUSI

80
60
40
Frekuensi
20 Pegawai
0

Predikat Kinerja Pegawai

HASIL KERJA

RENCANA
HASIL
KERJA INDIKATOR
RENCANA
NO PIMPINAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI
HASIL KERJA
YANG INDIVIDU
DIINTER
VENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. HASIL KERJA UTAMA

1.1 Meningkatnya Melakukan Kuantitas Tersusunnya 12 Catatan 20 Catatan

pelaksanaan penyuluhan laporan hasil
Program Upaya kesehatan gigi dan penyuluhan gigi
Kesehatan mulut dan mulut
Perorangan
(UKP)
1.2 0 Melakukan tindakan Kuantitas Terlaksananya 20 Catatan 20 Catatan
darurat medikgigi tindakan darurat
dan mulut tingkat medik gigi dan
sedang mulut tingkat
sedang

1.3 0 Melakukan Kuantitas Terlaksananya 25 Catatan 25 Catatan

pemulihan fungsi pemulihan
gigi dan mulut fungsi gigi dan
tingkat sedang mulut tingkat
sedang

1.4 0 Membuat catatan Kuantitas Tersusunnya 12 Catatan 12 Catatan

medik gigi dan laporan medik
mulut pasien rawat gigi dan mulut
jalan rawat jalan

1.5 0 Melayani atau Kuantitas Terlaksananya 20 Catatan 20 Catatan

menerima pelayanan gigi
konsultasi dari atau menerima
dalam konsultasi dari
dalam

1.6 0 Melayani tindakan Kuantitas Jumlah 20 Catatan 20 Catatan

khusus medikgigi dokumen
dan mulut kompleks perencanaan
tingkat I oleh pelayanan
Dokter Gigi Umum keperawatan

1.7 0 Melakukan Kuantitas Terlaksananya 20 Catatan 20 Catatan

pemulihan fungsi pemulihan
gigi dan mulut fungsi gigi dan
tingkat II mulut kompleks
tingkat II

1.8 0 Melayani atau Kuantitas Jumlah 20 Catatan 15 Catatan

menerima dokumen
konsultasi dari evaluasi
dalam tindakan
keperawatan
yang telah di
berikan
B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1.1 Kuantitas
Kualitas
Waktu
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKA
BUKTI DUKUNG
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Memberikan
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan pelayanan sesuai
3. Melakukan perbaikan tiada henti kebutuhan,rama
h dalam
berinteraksi saat
memberikan
pelayanan, serta
berinovasi
dalam
melakukan
perbaikan untuk
meningkatkan
capaian kinerja

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung Melaksanakan
jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi tugas dengan
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara penuh tanggung
bertanggung jawab, efektif, dan efisien jawab, disiplin
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan dalam
menyelesaikan
tugas sesuai
deadline waktu
serta
menjunjung
komitmen dan
integritas
pegawai di
lingkungan kerja

3 Kompeten
3
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Bersedia untuk
tantangan yang selalu berubah mengajarkan
2. Membantu orang lain belajar pengetahuan dan
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik keterampilan
yang dimiliki
kepada orang
lain serta
berusaha
menyelesaikan
tugas secara
optimal sesuai
dengan deadline
yang sudah
ditentukan

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :

1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Menghargai

2. Suka menolong orang lain rekan kerja dan
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif saling
membantu rekan
kerja yang
membutuhkan

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :

1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, Melaksanakan

setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah instruksi atau
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, tugas dari
Instansi, dan Negara pimpinan
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara dengan
sungguh-
sungguh dan
penuh tanggung
jawab
6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :
 6
Sesuai Ekspektasi, Pertahankan

1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Melakukan

2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas monitoring dan
3. Bertindak proaktif evaluasi serta
analisis guna
mendukung
serta analisis
guna
mendukung
peningkatan
kualitas dan
kinerja

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Sesuai Ekspektasi, Pertahankan
Khusus
Pimpinan :

1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Aktif

berkontribusi berpartisipasi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan dan
nilai tambah berkontribusi
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya sesuai dengan
untuk tujuan bersama keahliannya

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Punggur, 2 Januari 2024

Pejabat Penilai,

(Retno Hartono, A.Md.Kep)

NIP. 196709091987031000

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan
mempertimbangkan pola distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian
kinerja organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada ins
LAI KINERJA
d.Kep
+017

ngan tugas tambahan Kepala

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG

(7)

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan
Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan

Pimpinan : sesuai
ekspektasi pertahankan
RKELANJUTAN BERDASARKAN
UKTI DUKUNG

Ekspektasi, Pertahankan

Ekspektasi, Pertahankan
Ekspektasi, Pertahankan

Ekspektasi, Pertahankan

Ekspektasi, Pertahankan

Ekspektasi, Pertahankan
Ekspektasi, Pertahankan

Ekspektasi, Pertahankan

Punggur, 2 Januari 2024

Pejabat Penilai,

(Retno Hartono, A.Md.Kep)

NIP. 196709091987031000
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : AKHIR
PERIODE PENILAIAN
PUSKESMAS PUNGGUR
02 Januari 2023 s.d. 31 Desember 2023
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : drg. Muhammad Adli Hifzudin
NIP : -
PANGKAT / GOL RUANG : Ruang Poli Gigi
JABATAN : -
UNIT KERJA : Puskesmas Punggur
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Retno Hartono, A.Md.Kep
NIP : 196709091987031004
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk I / IIID
JABATAN Perawat Penyelia dengan tugas tambahan Kepala Puskesmas
:

UNIT KERJA : Puskesmas Punggur

3 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI : BAIK

CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI : BAIK

4 CATATAN / REKOMENDASI

Punggur, 03 Januari 2023 Punggur, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(drg. Muhammad Adli Hifzudin ) (Retno Hartono, A.Md.Kep)

NIP. - NIP. 196709091987031004

* Pilih salah satu

 POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
Sangat Kurang 0 70
Kurang / Misconduct 0 60
50
Butuh Perbaikan 0
40
Baik 60
30
Sangat Baik 0
20
10
0
g ct n ik ai
k
an u ka Ba
ur nd ai at
B
K o rb
a t isc Pe n g
ng /M tu
h Sa
Sa g
ra
n Bu
Ku Predikat Kinerja Pegawai
 Frekuensi Pegawai

ka
n ik ai
k
ai Ba B
g at
n
Sa

nerja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Baik”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.