SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MAND

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr. H. BAHRANI., M.AP 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Presentase Pemenuhan layanan kesekretarian
Program Penunjang urusan Pemerintah daerah
Kabupaten/kota
2 Terselenggaranya upaya kesehatan
Program pemenuhan upaya kesehatan perorangan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan masyarakat
Program peningkatan kapasitas tercapainya peningkatan kapasitas
sumberdaya manusia sumber daya manusia kesehatan
kesehatan
program sediaan farmasi alat persentase apotek dan toko obat serta
kesehatan dan makanan IRTP yang memenuhi syarat
minuman
program pemberddayaan Persentase kecamatan yang menerapkan
masyarakat bidang kesehatan kebijakan gerakan masyarakat hidup
sehat

B. TAMBAHAN
 1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpina
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpina
Tahun 1945,
- Menjaga setiabaik
nama kepada Negara
sesama ASN,Kesatuan Republik
Pimpinan, Indonesia
Instansi, serta pemerintahan yang sah
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr. H. BAHRANI., M.AP) (Drs. H

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PE
A PEGAWAI
RJA KUANTITATIF
PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PEN
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)

100% (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
100% Penerima Layanan

100% Penguatan Internal

100% Penerima Layanan

100% Penerima Layanan

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Pejabat Penilai Kinerja

(Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA

(NAMA INSTANSI)
RENCANA
UKURAN HASIL KERJA
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)
KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan
DIKATOR MENU
PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Semesteran ( ) Tahunan
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PIHAK YANG
PEMILIK STRATEGI
TERLIBAT
WAKTU
PENERIMA MANFAAT
PENYELESAIAN
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
MENU
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Kepala DINAS Presentase Pemenuhan layanan

dr. H. BAHRANI., M.AP
Kesehatan kesekretarian

Hariyati Sekdin

PERAN HASIL (RENCANA

Yusuf Kabid P2P
KINERJA) 1
Adiyanto Kabid Binkesmas

Kabid pelayanan
Siti fatimah Kesehatan

Kabid Sumber daya

Aksan kesehatan
Imron Kepala Puskesmas

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

JF(Kepala Terselenggaranya upaya kesehatan
Imron
Puskesmas) masyarakat
Nurlina Bidan (Kasubag TU) Membuat rencana kerja program dan anggaran
melakukan penatausahaan keuangan
melakukan pengelolaan kepegawaian dan jabatan fungsional
melakukan pengelolaan barang milik negara
Melakukan pengelolaan persuratan dan karsipan
Pengelolan perlengkapan dan rumah tangga
Penyusunan jadwal kegiatan di puskesmas
Melakukan kegiatan kordinasi di bagian2 pelayanan
Penyusunan rencana pengelolaan data dan informasi
Tersusunnya lap, tahunan
Dr. Manurun JF Pertama (...)
Sandi wahyuni Bidan penyelia ..)
Hirayani Bidan penyelia
Mince bunga Apoteker
abdurahman Perawat
 MENU
ERAN DAN HASIL
Persentase
OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN kecamatan
yang
persentase menerapka
tercapainya
apotek dan n
Terselenggaranya upaya peningkatan
toko obat kebijakan
kesehatan perorangan dan kapasitas sumber
serta IRTP gerakan
upaya kesehatan masyarakat daya manusia
yang masyaraka
kesehatan
memenuhi t hidup
syarat sehat
PERAN HASIL
TIDAK ADA PERAN (RENCANA
KINERJA) 2
PERAN HASIL
PERAN HASIL (RENCANA
(RENCANA
KINERJA) 2
KINERJA) 3

Peningkatan pelayanan BLUD

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

program dan anggaran

an keuangan
kepegawaian dan jabatan fungsional
barang milik negara
persuratan dan karsipan
n dan rumah tangga
iatan di puskesmas
rdinasi di bagian2 pelayanan
ngelolaan data dan informasi
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA KETUA TIM (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN B
PENDEKATAN HASIL KER
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN P
PERIODE*** : TRIWULAN I /

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama PNS Dinilai
NIP 19970102xx
Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang PNS yang Dinilai
Jabatan Jabatan PNS yang Dinilai
Unit Kerja Unit Kerja PNS yang Dinilai
HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA HASIL KERJA TARGET
INDIVIDU

(1) (2) (3) (4)

A. HASIL KERJA UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja JPT 1 Indikator Kinerja Individu JPT 1 Target JPT 1

2 Rencana Hasil Kerja JPT 2 Indikator Kinerja Individu JPT 2 Target JPT 2

3 Rencana Hasil Kerja JPT 3 Indikator Kinerja Individu JPT 3 Target JPT 3

4 Rencana Hasil Kerja JPT 4 Indikator Kinerja Individu JPT 4 Target JPT 4

5 Rencana Hasil Kerja JPT 5 Indikator Kinerja Individu JPT 5 Target JPT 5

6 Rencana Hasil Kerja JPT 6 Indikator Kinerja Individu JPT 6 Target JPT 6

7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Indikator Kinerja Individu JPT 7 Target JPT 7

8 Rencana Hasil Kerja JPT 8 Indikator Kinerja Individu JPT 8 Target JPT 8

9 Rencana Hasil Kerja JPT 9 Indikator Kinerja Individu JPT 9 Target JPT 9

10 Rencana Hasil Kerja JPT 10 Indikator Kinerja Individu JPT 10 Target JPT 10

11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Indikator Kinerja Individu JPT 11 Target JPT 11

12 Rencana Hasil Kerja JPT 12 Indikator Kinerja Individu JPT 12 Target JPT 12

13 Rencana Hasil Kerja JPT 13 Indikator Kinerja Individu JPT 13 Target JPT 13

14 Rencana Hasil Kerja JPT 14 Indikator Kinerja Individu JPT 14 Target JPT 14

15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Indikator Kinerja Individu JPT 15 Target JPT 15
16 Rencana Hasil Kerja JPT 16 Indikator Kinerja Individu JPT 16 Target JPT 16

17 Rencana Hasil Kerja JPT 17 Indikator Kinerja Individu JPT 17 Target JPT 17

18 Rencana Hasil Kerja JPT 18 Indikator Kinerja Individu JPT 18 Target JPT 18

19 Rencana Hasil Kerja JPT 19 Indikator Kinerja Individu JPT 19 Target JPT 19

20 Rencana Hasil Kerja JPT 20 Indikator Kinerja Individu JPT 20 Target JPT 20

21 Rencana Hasil Kerja JPT 21 Indikator Kinerja Individu JPT 21 Target JPT 21

22 Rencana Hasil Kerja JPT 22 Indikator Kinerja Individu JPT 22 Target JPT 22

23 Rencana Hasil Kerja JPT 23 Indikator Kinerja Individu JPT 23 Target JPT 23

24 Rencana Hasil Kerja JPT 24 Indikator Kinerja Individu JPT 24 Target JPT 24

25 Rencana Hasil Kerja JPT 25 Indikator Kinerja Individu JPT 25 Target JPT 25

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Target Kinerja
Tambahan 1
2 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Target Kinerja
Tambahan 2
3 Rencana Hasil Kerja Tambahan 3 Indikator Kinerja Tambahan 3 Target Kinerja
Tambahan 3
4 Rencana Hasil Kerja Tambahan 4 Indikator Kinerja Tambahan 4 Target Kinerja
Tambahan 4
5 Rencana Hasil Kerja Tambahan 5 Indikator Kinerja Tambahan 5 Target Kinerja
Tambahan 5
6 Rencana Hasil Kerja Tambahan 6 Indikator Kinerja Tambahan 6 Target Kinerja
Tambahan 6
PERILAKU KERJA

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas
tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
 3
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan
yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai yang Dinilai

(PNS Dinilai)
NIP. 19970102xx

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kiner
kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
DEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
DE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Pejabat Penilai
NIP 19860102xx
Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai
Jabatan Jabatan Pejabat Penilai
Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penilai

REALISASI BERDASARKAN
PERSPEKTIF
BUKTI DUKUNG

(5) (6)

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

 Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

a distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta

pemerintah
d. 31 DESEMBER 2022
LAI KINERJA

jabat Penilai

ilai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)
K BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Pejabat Penilai,

(Pejabat Penilai)
NIP. 19860102xx
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA dr. H. BAHRANI., M.AP 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

FREKUENSI PEGAWAI DENGAN CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK

Sangat Kurang/ Butuh Baik S

Kurang Misconduct Perbaikan

HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Presentase Pemenuhan layanan kesekretarian 1 (Penerima Layanan/ Proses
Program Penunjang Bisnis/ Penguatan Internal/
urusan Pemerintah daerah Anggaran)
Kabupaten/kota
 2 Terselenggaranya upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat
1 (Penerima Layanan/ Proses
Program pemenuhan Bisnis/ Penguatan Internal/
upaya kesehatan Anggaran)
perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimp
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimp
Tahun 1945,
- Menjaga setiabaik
nama kepada Negara
sesama ASN,Kesatuan Republik
Pimpinan, Indonesia
Instansi, serta pemerintahan yang sah
dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimp
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
 7

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
NERJA PEGAWAI MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

AN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

KINERJA PEGAWAI
ORGANISASI BAIK

Baik Sangat
n Baik

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. H. BAHRANI., M.AP
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. H. BAHRANI., M.AP) (Drs. H. Ardiansyah Sulaiman,M.Si)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 BAIK Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
2 13 2
Baik
Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
12
6
6
0 0

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
6 6
0 0
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
6
0