DATA APARATUR SIPIL NEGARA

1 ASN YANG DINILAI

NAMA : RIRI ANGELICA BAROWAT NAIK, S.Kep.,Ners
NIP : 19870517 200903 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA (III/c)
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. STEPANUS EKO ADI NUGRAHA ISMAYA
NIP : 19790921 200804 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA TK.I (III/d)
JABATAN : KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. VINNY SAFARI.,MM
NIP : 19710616 200212 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I (IV/b)
JABATAN : DIREKTUR RSUD TAMIANG LAYANG
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
Kep.,Ners
 DATA APARATUR SIPIL NEGARA

1 ASN YANG DINILAI

NAMA : RIRI ANGELICA BAROWAT NAIK, S.Kep.,Ners
NIP : 19870517 200903 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA (III/c)
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : BELWANTO, SKM., MM
NIP : 19750723 199503 1 005
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA BIDANG KEPERAWATAN
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. VINNY SAFARI.,MM
NIP : 19710616 200212 2 004
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I (IV/b)
JABATAN : DIREKTUR RSUD TAMIANG LAYANG
UNIT KERJA : RSUD TAMIANG LAYANG
Kep.,Ners
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGS

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
STRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

enugasan)

enugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN B
PENDEKATAN HASIL KER
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN P
PERIODE*** : TRIWULAN I /

NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama PNS Dinilai
NIP 19970102xx
Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang PNS yang Dinilai
Jabatan Jabatan PNS yang Dinilai
Unit Kerja Unit Kerja PNS yang Dinilai
HASIL KERJA
INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA HASIL KERJA TARGET
INDIVIDU

(1) (2) (3) (4)

A. HASIL KERJA UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja JPT 1 Indikator Kinerja Individu JPT 1 Target JPT 1

2 Rencana Hasil Kerja JPT 2 Indikator Kinerja Individu JPT 2 Target JPT 2

3 Rencana Hasil Kerja JPT 3 Indikator Kinerja Individu JPT 3 Target JPT 3

4 Rencana Hasil Kerja JPT 4 Indikator Kinerja Individu JPT 4 Target JPT 4

5 Rencana Hasil Kerja JPT 5 Indikator Kinerja Individu JPT 5 Target JPT 5

6 Rencana Hasil Kerja JPT 6 Indikator Kinerja Individu JPT 6 Target JPT 6

7 Rencana Hasil Kerja JPT 7 Indikator Kinerja Individu JPT 7 Target JPT 7

8 Rencana Hasil Kerja JPT 8 Indikator Kinerja Individu JPT 8 Target JPT 8

9 Rencana Hasil Kerja JPT 9 Indikator Kinerja Individu JPT 9 Target JPT 9

10 Rencana Hasil Kerja JPT 10 Indikator Kinerja Individu JPT 10 Target JPT 10

11 Rencana Hasil Kerja JPT 11 Indikator Kinerja Individu JPT 11 Target JPT 11

12 Rencana Hasil Kerja JPT 12 Indikator Kinerja Individu JPT 12 Target JPT 12
13 Rencana Hasil Kerja JPT 13 Indikator Kinerja Individu JPT 13 Target JPT 13

14 Rencana Hasil Kerja JPT 14 Indikator Kinerja Individu JPT 14 Target JPT 14

15 Rencana Hasil Kerja JPT 15 Indikator Kinerja Individu JPT 15 Target JPT 15

16 Rencana Hasil Kerja JPT 16 Indikator Kinerja Individu JPT 16 Target JPT 16

17 Rencana Hasil Kerja JPT 17 Indikator Kinerja Individu JPT 17 Target JPT 17

18 Rencana Hasil Kerja JPT 18 Indikator Kinerja Individu JPT 18 Target JPT 18

19 Rencana Hasil Kerja JPT 19 Indikator Kinerja Individu JPT 19 Target JPT 19

20 Rencana Hasil Kerja JPT 20 Indikator Kinerja Individu JPT 20 Target JPT 20

21 Rencana Hasil Kerja JPT 21 Indikator Kinerja Individu JPT 21 Target JPT 21

22 Rencana Hasil Kerja JPT 22 Indikator Kinerja Individu JPT 22 Target JPT 22

23 Rencana Hasil Kerja JPT 23 Indikator Kinerja Individu JPT 23 Target JPT 23

24 Rencana Hasil Kerja JPT 24 Indikator Kinerja Individu JPT 24 Target JPT 24

25 Rencana Hasil Kerja JPT 25 Indikator Kinerja Individu JPT 25 Target JPT 25

B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Target Kinerja
Tambahan 1
2 Rencana Hasil Kerja Tambahan 2 Indikator Kinerja Tambahan 2 Target Kinerja
Tambahan 2
3 Rencana Hasil Kerja Tambahan 3 Indikator Kinerja Tambahan 3 Target Kinerja
Tambahan 3
4 Rencana Hasil Kerja Tambahan 4 Indikator Kinerja Tambahan 4 Target Kinerja
Tambahan 4
5 Rencana Hasil Kerja Tambahan 5 Indikator Kinerja Tambahan 5 Target Kinerja
Tambahan 5
6 Rencana Hasil Kerja Tambahan 6 Indikator Kinerja Tambahan 6 Target Kinerja
Tambahan 6
PERILAKU KERJA

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1

1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas
tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan
yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
 Pegawai yang Dinilai

(PNS Dinilai)
NIP. 19970102xx

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kiner
kontribusi pegawai terhadap kinerja organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
DEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
DE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Pejabat Penilai
NIP 19860102xx
Pangkat / Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai
Jabatan Jabatan Pejabat Penilai
Unit Kerja Unit Kerja Pejabat Penilai

REALISASI BERDASARKAN
PERSPEKTIF
BUKTI DUKUNG

(5) (6)

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran

Penerima Layanan / Proses Bisnis /

Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
Penerima Layanan / Proses Bisnis /
Penguatan Internal / Anggaran
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

Ekspektasi Khusus Pimpinan :

a distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta

pemerintah
d. 31 DESEMBER 2022
LAI KINERJA

jabat Penilai

ilai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)
K BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Pejabat Penilai,

(Pejabat Penilai)
NIP. 19860102xx
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sanga

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA REALISASI BERDASA

A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penug
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
-
REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penuga
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:
-
RATING HASIL KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
 1

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

DISTRIBUSI
JA PEGAWAI DENGAN
JA ORGANISASI BAIK

Butuh Baik Sangat

Perbaikan Baik

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 MENU

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
INERJA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

BAIK
SANGAT KURANG

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
12 8
6 4
0 0

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 8
4 4
0 0
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
6
0
 BAIK Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24