Halaman di

Permenpan RB No. Daftar Tabel

No. 6 Tahun 2022

PERENCANAAN KINERJA (PENETAPAN DAN KLARIFIKASI EKSPEKTASI)

32 1 1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF
34 2 2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF
38 3 A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT
43 4 A.1.4 WORKBLOCK
48-49 5 A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT)
48-49 6 A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)
55 7 A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF
57 8 A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF
61 9 A.1.8 LAMPIRAN SKP
63 10 TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR
PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA
B
(PENGEMBANGAN KINERJA MELALUI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN)

B.1 PELAKSANAAN
67 11 B.1.1 RENCANAAKSI
68 12 B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA
B.2 PEMANTAUAN KINERJA
B.3 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
71 13 B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF
73 14 B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF

75 15 B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF

B.4 PEMBINAAN KINERJA

80 16 B.1.6 PELAKSANAAN COACHING
82 17 B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING
83 18 B.1.8 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA
84 19 B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
86 20 B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA
C EVALUASI KINERJA PEGAWAI
99-103 21 TABEL PREDIKAT KINERJA
105 22 C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF
108 23 C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF
111 24 C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF
115 25 D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
116 26 D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
118 27 D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

B. TAMBAHAN
2
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 -Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
 5

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
(tempat), (tanggal, bulan, tahun)
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET PERSPEKTIF
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Bisnis/ Penguatan Internal/
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, Anggaran)
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Utama 2 IKI. 2.1 Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Bisnis/ Penguatan Internal/
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, Anggaran)
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Bisnis/ Penguatan Internal/
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif, Anggaran)
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain

 4

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara

- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
MENU
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD …...DESEMBER 20XX

RENCANA HASIL
KERJA

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN
PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

MENU
 WORKBLOCK UNTUK IDENTIFIKASI STRATEGI PENCAPAIAN HASIL KERJA MENU

JUDUL INISIATIF INDIKATOR DAN

STRATEGI TARGET YANG
PENCAPAIAN IKU DIINTERVENSI
PEMILIK STRATEGI PIHAK YANG
TERLIBAT
WAKTU
PENERIMA MANFAAT
PENYELESAIAN
TUJUAN ANGGARAN
STRATEGI (KEY ACTIVITIES)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
KELUARAN KUNCI (KEY MILESTONE)
A. RUTIN
1
2
B. TRANSFORMATIF
3
 MENU
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA PEGAWAI (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
 MENU
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

NAMA PEJABAT
PIMPINAN TINGGI NAMA INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR
ATAU PIMPINAN UNIT JABATAN KINERJA 1 KINERJA 2 KINERJA 3
KERJA MANDIRI

PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA TIDAK ADA
NAMA KETUA TIM (RENCANA (RENCANA
JABATAN PERAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3

PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL

NAMA
NAMA ANGGOTA TIM (RENCANA (RENCANA (RENCANA
JABATAN
KINERJA) 1 KINERJA) 2 KINERJA) 3
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi

- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 1 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Waktu/ Biaya
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif,
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan
yang diintervensi
Rencana Hasil Kerja Utama 2 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Waktu/ Biaya
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif,
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Waktu/ Biaya
Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Direktif,
dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan

- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
3

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DESEMBER TAHUN 202X
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DESEMBER TAHUN 202X
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
1
2
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
1
2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi:
1
2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) ….. JANUARI SD …. DESEBER TAHUN 202X
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
RUANG
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
2 2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
 5 - Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

*) pilih salah satu periode

MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
INDIKATOR REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA TARGET PERSPEKTIF
KINERJA INDIVIDU DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/
1 Proses Bisnis/
Penguatan Internal/
2 Rencana Hasil Kerja Utama IKI. 2.1 Target 2.1 Anggaran)
(Penerima Layanan/
2 Proses Bisnis/
Penguatan Internal/
B. TAMBAHAN Anggaran)
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/
Tambahan 1 Proses Bisnis/
Penguatan Internal/
Anggaran)
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 - Melaksanakan tugas dengan jujur,
Akuntabel
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
4

- Suka menolong orang lain

-- Memegang
Membangunteguh ideologikerja
lingkungan Pancasila, Undang-
yang kondusif
5 Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
Loyal
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Indonesia
Menjaga serta
namapemerintahan yang sah
baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan
nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA RENCAN REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG A HASIL ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI KERJA BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Utama 1

2 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1

Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Utama 2

B. TAMBAHAN
3 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Tambahan
1

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
 - Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus Pimpinan:
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN COACHING

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
TUJUAN: APA YANG INGIN DICAPAI?
diisi oleh Pegawai
BASELINE TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET STRATEGI CAPAIAN TARGET
(JIKA ADA)

FAKTA: DIMANA SAYA SEKARANG?

diisi oleh Pegawai
PROGRES MASALAH/
TARGET SKP PENYEBAB
PENCAPAIAN TARGET HAMBATAN

PELUANG: APA YANG SAYA LAKUKAN?

diisi oleh Pegawai

LANGKAH KE DEPAN: APA YANG SAYA AKAN LAKUKAN KE DEPAN?

rekomendasi pimpinan atau pihak lain yang diberikan penugasan khusus yang disepakati dengan pegawai
PENYESUAIAN UKURAN KEBERHASILAN DAN
STRATEGI UNTUK MENGATASI MASALAH /
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
HAMBATAN
(YA/TIDAK)*

*Jika diperlukan penyesuaian indikator/ target kinerja maka dilakukan perubahan SKP

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 PELAKSANAAN MENTORING

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
TUJUAN: APA YANG INGIN SAYA CAPAI DENGAN MENTORING
diisi oleh Pegawai
KEAHLIAN/ KETERAMPILAN
PERUBAHAN YANG
SPESIFIK YANG AKAN JANGKA WAKTU MENTORING UKURAN KEBERHASILAN MENTORING
DIHARAPKAN
DIKEMBANGKAN

JURNAL MENTORING
diisi oleh Pegawai

WAKTU DAN TEMPAT MATERI MENTORING RENCANA AKSI TARGET WAKTU RENCANA AKSI

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 UMPAN BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
SUBJEK KRITERIA UMPAN BALIK

1. Saya merasa diperhatikan dan dipahami

TENTANG PEGAWAI 2. Saya merasa tindakan/langkah yang telah saya lakukan dihargai

Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan

3.
pendapat/pemikiran saya
Saya merasa dapat dengan bebas mengemukakan
4.
pendapat/pemikiran saya
TENTANG PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG DIBERIKAN Saya merasa bahwa pandangan/pendapat yang diberikan kepada
5.
PENUGASAN KHUSUS saya bersifat positif
Lebih banyak menggunakan metode bertanya dibandingkan
6.
menggurui

7. Saya merasa dibantu dalam mencari solusi dan aksi tindak lanjut

TENTANG PEGAWAI DAN PIMPINAN/PIHAK LAIN YANG
8.
DIBERIKAN PENUGASAN KHUSU
Saya tahu apa yang harus saya lakukan setelah mengikuti kegiatan
bimbingan kinerja ini
Saya memahami maksud dan tujuan kegiatan bimbingan kinerja
9.
ini

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
MENU
 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI
SEBAGAI TINDAK LANJUT BIMBINGAN KINERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
NO. KOMPTENSI PEGAWAI NILAI (SKALA 1-5) ALASAN TERHADAP PENILAIAN KOMPETENSI
1 Manajerial
1. Integritas
2. Kerjasama
3. Komunikasi
4. Orientasi pada Hasil
5. Pelayanan Publik
6. Pengembangan Diri dan Orang Lain
7. Mengelola Perubahan
8. Pengambilan Keputusan
2 Sosio Kultural
1. Perekat dan Pemersatu Bangsa
3 Teknis
1. ….
REKOMENDASI

DESKRIPSI SKALA PENILAIAN

1 Sangat Kurang
2 Kurang Memadai
3 Memadai
4 Di Atas Memadai
5 Istimewa
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai bersangkutan (Tidak ada
Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya dibawah standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (1-2
Indikator Kompetensi yang dipenuhi)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya sesuai standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3 Indikator
Kompetensi dipenuhi dan menunjukkan perilaku di atas level kompetensinya)
Diberikan apabila pegawai yang dinilai kompetensinya jauh diatas standar kompetensi yang dipersyaratkan pada jabatan pegawai yang bersangkutan (3
Indikator Perilaku dipenuhi dan menunjukkan perilaku jauh di atas level kompetensinya)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pimpinan/ Pihak Lain yang Diberikan Penugasan Khusus

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 LAPORAN PERMASALAH PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
MASALAH: APA PERMASALAHAN PERILAKU KERJA PEGAWAI DIDASARKAN PADA NILAI DASAR ASN?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

APAKAH ANDA MEMILIKI EKSPEKTASI KHUSUS TERHADAP YANG BERSANGKUTAN? JIKA YA, APA EKSPEKTASI KHUSUS TERSEBUT?

JELASKAN SECARA DETIL PERMASALAHAN TERKAIT PERILAKU KERJA PEGAWAI YANG DIANGGAP MENGHAMBAT KINERJA INDIVIDU, UNIT KERJA, DAN/ATAU TIM
KERJA!

APAKAH PERMASALAHAN PERILAKU KERJA SERUPA JUGA TERJADI PADA PEGAWAI LAINNYA?

YA/TIDAK

RETROSPEKTIF: APA YANG SUDAH ANDA LAKUKAN UNTUK PERBAIKAN PERILAKU KERJA PEGAWAI?

(diisi oleh pejabat penilai kinerja)

YANG SUDAH SAYA LAKUKAN UNTUK MEMPERBAIKI PERILAKU KERJA PEGAWAI ADALAH:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

MENU
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
A. UTAMA BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif,
dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 -Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

*) pilih salah satu periode

MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
INDIKATOR REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. RENCANA HASIL KERJA TARGET PERSPEKTIF
KINERJA INDIVIDU BUKTI DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima
1
2 Rencana Hasil Kerja Utama IKI. 2.1 Target 2.1 Layanan/
(PenerimaProses
2 Bisnis/
Layanan/Penguatan
Proses
B. TAMBAHAN Internal/
Bisnis/ Penguatan
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 Anggaran)
(Penerima
Internal/
Tambahan 1
RATING HASIL KERJA* Layanan/ Proses
Anggaran)
Bisnis/ Penguatan
SESUAI EKSPEKTASI Internal/
Anggaran) UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 - Melaksanakan tugas dengan jujur,
Akuntabel
bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3
-Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
-- Memegang
Membangunteguh ideologikerja
lingkungan Pancasila, Undang-
yang kondusif
5 Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
Loyal
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik
Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga serta
namapemerintahan yang sah
baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-berkontribusi
Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan
nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA RENCAN REALISASI
INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG A HASIL ASPEK TARGET BERDASARKAN
INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI KERJA BUKTI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Utama 1

2 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1

Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Utama 2

B. TAMBAHAN
3 Rencana Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Hasil Waktu/ Biaya
Kerja
Tambahan
1

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan:
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS BAIK BAIK

Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah Di Atas PERILAKU

Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Ekspektasi KERJA

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK

Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK

Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK

Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN

Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT

Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EkspektasiDi Bawah
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi SANGAT BAIK

Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK

Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi BAIK
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi KURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EkspektasiDi Bawah
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Ekspektasi SANGAT KURANG
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU