a

INFOKMED COI{SENT KAMAR OPERASI

I'Jo. Dokun,en : No. Revisi : F{alaman :

RSLiD TA]\,{IANIG .+40/09. 0 1 /RSUD't'L/r/2023 aln2

LAYAN G
Jl. NansarunaiNo. 62
'fanggalTerbit:
: Direktur
STANDAR
OPERASIONAI- 02 .lanuari 2023 *i
(sPo)

MM
Informed Consent adalah oleh paslen atau
keluarga terdekat setelah mendapat peqielasan secara lengkap
PENGE,RTIAN
mengenal tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
paslen.

1 Mern berikan perl indungan terhadap pasien agar tidak terj adi
TUJt]AN tindakan llt edis diluar persetuj uall yang telah disepakati.
L 2. Memberikan
Keputusan Direkiur Nomor
dokter, kesehatan.
440t2 I 5 5 .2/RS UDTL/II2022 tentang
KEBIJAKAN Pember {akuan Standar Prosedur Operasional (sPo) di Instalasi Bedah
Sentral di Rumah Sakit Umum Daerah T

l. Tim Dokter memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarganya

bahwa dokter adalah orang yang akan melakukan tindakun op"ruri.
2. Dokter sebelum memberikan penielasan tentang tindakan
kedokteran yang teiah direncanakan, memberi penjelasan bahwa
r"rntuk persetr"rjuan tertulis dibutuhkan 2 (dua) orang saksi
1,,aitu dari
pihak keluarga dan dari pihak rumah sakit.
3. Pery'elasan tentang tindakan kedokteran, sekurang-kurangnya
mencakup:
e. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
b. Prognosis terhadap tindakan yang dilakul<an. seperti:
Prognosis tentallg liidup nratinl,a.
Prognosis tentang fungsinya.
(r_ c. Keuntungan tindakan kedokteran ,vang dilakukan.
PROSEDUR
d. Tingkat keberhasilan tindakan kedokleran.
e Masalah yang rnungkin terjadi selama nrasa pemulihan.
f' Akibat yang terjadi apabrila tindakan kedokteran tidak
ditakukan.
g.,\lterrratif-rindakan lain dan risikony,a.
h. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, seperti:
Risiko dan kornplikasi yang sudah menjadi pengetahLran
UIIUlx.
Risiko darr komplikasil,,ang sangat.iarang terjadi atau yang
dampaknya sangat ringan.
Risiko dan komplikasi yang tidak clapat clibayangkan.
i. Perkiraanpernbiayaan.
4. Penielasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti
 INFORMED CONSENT KAMAR OPERASI

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RSUD TAMIANG 440/09.01/RSUDTL/I/2023 - 02/02
LAYANG
Jl. Nansarunai No. 62

5. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau

mendapat penjelasan ulang dari dokter.
6. Persetujuan tertulis dapat diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat informasi dan memahami tentang
rencana tindakan yang akan dilakukan dengan segala
konsekuensinya serta menyetujuinya, seperti:
PROSEDUR  Pasien atau keluarga mengisi dan menandatangani formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
 Para saksi membubuhkan tandatangan di lembar persetujuan
yang telah ditandatangani oleh pasien atau keluarga
terdekatnya.
 Dokter membubuhkan tandatangan.
7. Formulir yang sudah ditandatangani dimasukkan ke dalam berkas
Rekam Medik pasien.
Dokter mencatat didokumentasikan dalam berkas rekam medis
dengan mencantumkan tanggal,waktu, nama dan tanda tangan
pemberi dan penerima penjelasan.
1. Rawat Inap.
UNIT TERKAIT 2. Ruang Prosedur/Tindakan.
3. Kamar Operasi.