INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman : 1/1
Puskesmas Drg. Anna Kusumawardani
Tanjung Nip.196202281998032002
Pengertian Persetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien
Tujuan 1. Sebagai cara untuk mendapatkan persetujuan atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
2. Agar petugas kesehatan yang melakukan tindakan dapat terlindungi secara
hukum
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : / / / / /
Tentang Layanan Klinis
Referensi Permenkes No 75 Th 2014 tentang Puskesmas
Alat / bahan  ATK
 Form informed consent
Prosedur / 1. Dokter atau petugas kesehatan lain mengidentifikasi tindakan yang akan
Langkah-langkah dilakukan
2. Dokter atau petugas kesehatan lain menjelaskan mengenai :
a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
3. Dokter atau petugas kesehatan lain menjelaskan sampai pasien/keluarga
pasien mengerti
4. Setelah mengerti maka pasien atau keluarga pasien dan 1 saksi dari pihak
pasien menandatangani form informed consent Puskesmas
5. Dokter dan petugas kesehatan lain yang melakukan tindakan juga
menandatangani form informed consent tersebut
6. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
b. Istri / suami
c. Orang tua / wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang menandatangani
adalah orang tua / wali atau keluarga terdekat ( penanggung jawab )
Unit terkait  Poli KIA-KB
 Poli Gigi
 UGD
 Rawat inap
 Imunisasi
 Laboratoium
 IVA
Rekam historis
perubahan No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai
diberlakukan