INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/ /UKP

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 02 Februari 2017
Halaman :1/2

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan
4. Referensi 1. Permenkes No 290 tahun 2008
2. Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun 2000.
5. Alat dan ATK
Bahan
6. Langkah- 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh
langkah dokter gigi atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang
akan dilakukan kemudian menandatangani surat persetujuan yang
telah tersedia sesuai dengan format surat pernyataan.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung
Jawab)
7. Diagram alir SOP INFORMED CONSENT

Indikasi dan Tindakan dari Dokter / Perawat

Penjelasan kepada Pasien:

Diagnosis, Tindakan, Tujuan, Alternatif Tindakan
dan Resiko, Prognosis, Perkiraan Biaya

Persetujuan Pasien / Keluarga

Surat Persetujuan
ditandatangani

8. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Gigi
2. Ruang umum
3. Ruang Tindakan
4. Ruang KIA
5. Ruang KB
6. Ruang Imunisasi
7. Ruang MTBS
10. Dokumen Rekam Medis
Terkait
11. Rekaman
Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Perubahan