Nama :

INFORMED
No RM :
CONSENT
Tgl. Lahir:
DNR (DO NOT
RSU HANDAYATI RESUSCITATE)
Ruangan :
RANTAU
PERSETUJUAN UNTUK TIDAK DILAKUKAN
RESUSITASI PADA AKHIR KEHIDUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi mengenai kondisi
pasien dan DNR, saya membuat keputusan dan menyetujui untuk tidak dilakukan
resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate).
Saya menyatakan bahwa
1. Jika jantung .pasien berhenti berdetak atau jika berhenti bernapas, staf rumah
sakit tidak perlu melakukan prosedur medis seperti memberikan resusitasi
jantung paru (RJP), elektric shock dan atau obat-obatan untuk restart jantung.
2. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah pasien menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian oksigen, Obat pengurang rasa
sakit dan perawatan-perawatan lainnya untuk meningkatkan kenyamanan sesuai
kebutuhan pasien.

3. Saya memberikan izin informasi ini boleh diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit, dan saya juga memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

RSU Handayati Rantau, Pukul Wita

Yang Membuat Pernyataan,

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

Saksi I Pihak Keluarga Saksi Il Pihak Rumah Sakit

(Tanda Tangan dan Nama Jelas) (Tanda Tangan dan Nama Jelas)
 Nama
No RM
ASUHAN Tgl. Lahir :
PASIEN TERMINAL
RSU HANDAYATI
RANTAU Ruangan

PERINTAH DPJP UNTUK TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI

(DNR = DO NOT RESUSCITATE) PASIEN TERMINAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dari
Pasien dengan identitas tersebut di atas.

Dengan ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk
melakukan hal-hal tertulis di bawah ini :
1. Tidak melakukan usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung dan henti
napas pada akhir hayat pasien, TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI
JANTUNG PARU (DNR = DO NOT RESUSCITA TE).

2. Usaha supportif atau pengobatan paliatif sebelum terjadi henti napas atau henti
jantung yang meliputi pembukaan jalan napas non invasive, pemberian oksigen,
mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
Obatobatan pengurang rasa sakit (anti nyeri) dan tindakan asuhan medis dan
asuhan keperawatan lainnya untuk meningkatkan kenyamanan pasien tetap dapat
diberikan.

Keputusan DO NOT RESUSCITATE (DNR) ini diambil setelah diberikan informasi

dan persetujuan (informed consent) yang diperoleh dari (beri tanda sl yang sesuai) :
oPasien Sendiri a Keluarga Inti Pasien : orangtua / anak / suami / isteri I saudara
kandung * Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh
pengadilan)
Tenaga kesehałan yang ditunjuk oleh pasien

Banjarmasin,

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(Tanda Tangan dan Nama Jelas)

 Nama
No RM
ASUHAN Tgl. Lahir :
PASEN TERMINAL
RSU HANDAYATI
RANTAU Ruangan :

KEBUTUHAN KHUSUS PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN

(END OF LIFE) PASIEN TERMINAL
No Uraian PASIEN KELUARGA

YA TIDAK YA TIDAK
1. Mengetahui diagosis
2. Mengetahui prognosis
3. Mengetahui tujuan perawatan
4. Kecemasan terhadap diri
sendiri/orang lain
5. Kebutuhan akan kunjungan
psikiater / psikoloog
6. Kebutuhan kunjungan rohaniawan
7. Informed / Pemberian Informasi
tentang DNR (Do Not Resuscitate)

8. Consent / Persetujuan untuk DNR

( Do Not Resuscitate)
9. Identifikasi Tradisi Keagamaa,
sebutkan jika Ya.

10. Identifikasi Kebutuhan Khusus saat

ini, saat sebelum kematian, pada saat
kematian atau saat setelah kematian,
sebutkan jika ya.
Identifikasi hal-hal lainnya yang
diperlukan, Sebutkan jika ya
Tanggal : Jam :
DPJP / PPDS Perawat / Bidan Pasien / Keluarga

(Tanda tangan & nama jelas)

(Tanda tangan & nama jelas) (Tanda tangan & nama jelas)

PETUNJUK PENGISIAN REKAM MEDIS PASEN TERMINAL :

1. Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien
Terminal
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien termina! dan tidak perlu dilakukan resusitasi
pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan menulis pada lembar CPPT
(RM 17).
b. DPJP melakukan edukasi kepada pasien / keluarga pasien tentang kondisi pasien
dalam kondisi pasien terminal, prognosis, pengobatan dan memberitahukan bahwa
resusitasi tidak diperlukan pada akhir hayat karena hanya akan memperburuk kondisi
pasien.
c. Pasien atau keluarga pasien memahami penjelasan dokter dan menyetujui untuk tidak
perlu dilakukan resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan
mengisi Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not
Resuscitate) Pasien Terminal dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi.
d. Pasien atau keluarga pasien diminta untuk membaca dengan teliti seluruh isi surat
persetujuan sebelum ditanda tangani.
e. Pasien atau keluarga pasien mengisi identitas yang menanda-tangani persetujuan
tersebut dengan mengisi nama lengkap, tanggal lahir, umur, pekerjaan, alamat,
hubungan dengan pasien pada titik-titik yang tersedia.
f. Jika pasien sendiri yang menandatangani persetujuan tersebut maka hubungan dengan
pasien diisi : Saya Sendiri.
g. Tanggal dan jam diisi sesuai dengan tanggal dan jam surat tersebut ditandatangani.
h. Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate)
Pasien Terminal ditanda tangani oleh Pasien atau Keluarga Pasien yang membuat
pernyataan dengan mencantumkan Tanda Tangan dan Nama Jelas.
i. Saksi I dari Pihak Keluarga dan Saksi Il dari Pihak RSUD Ulin Banjarmasin (dokter /
perawat / bidan / petugas rumah sakit) menjadi saksi dengan mencantumkan Tanda
Tangan dan Nama Jelas.
j. Ketentuan lainnya mengacu kepada Manual Persetujuan Tindakan Medis yang
dikeluarkan oleh KKI.
2. Formulir Perintah DPJP Untuk Tidak Melakukan Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate)
Pasien Terminal
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dan tidak perlu dilakukan resusitasi
pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan menulis pada tembar CPPT
(RM 17).
b. DPJP melakukan edukasi kepada pasien / keluarga pasien tentang kondisi pasien
dalam kondisi pasien terminal, prognosis, pengobatan dan memberitahukan bahwa
resusitasi tidak diperlukan pada akhir hayat karena hanya akan memperburuk kondisi
pasien.
c. Pasien atau keluarga pasien memahami penjelasan dokter dan menyetujui untuk tidak
perlu dilakukan resusitasi pada akhir hayat (DNR = Do Not Resuscitate) dengan
mengisi Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan Resusitasi (DNR = Do Not
Resuscitate) Pasien Terminal dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi.
 d. DPJP mengisi Formulir Perintah DPJP Untuk Tidak Melakukan Resusitasi (DNR =
Do Not Resuscitate) Pasien Terminal setelah Formulir Persetujuan Tidak Dilakukan
Resusitasi (DNR = Do Not Resuscitate) Pasien Terminal (RM..........) ditandatangani.
e. Pilih dengan memberi tanda pada pilihan orang yang telah memberikan persetujuan /
informed consent DNR yaitu pasien sendiri, keluarga inti pasien (orangtua / anak I
suami / isteri / saudara kandung), wali yang sah atas pasien atau tenaga kesehatan
yang ditunjuk pasien.
f. Tanggal diisi sesuai dengan tanggal surat tersebut ditandatangani.
g. DPJP menanda tangani surat dengan mencantumkan Tanda Tangan dan Nama Jelas
atau Stempel Nama DPJP.
3. Assesmen / Pengkajian dan Intervensi Keperawatan pada Pasien Terminal /
End of Life
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dengan menulis pada lembar CPPT
b. Perawat atau Bidan melakukan assesmen / pengkajian dan intervensi keperawatan
pada Pasien Terminal.
c. Ambil Blangko RM 23 B 1 dan RM 23 B 2, isi identitas pasien terminal dengan
mengisi Nama, RMK, Tanggal Lahir, jenis kelamin pilih laki-laki (L) atau perempuan
(P) atau tempelkan stiker identitas pasien yang diprint.
d. Isi nama Ruangan tempat pasien di rawat.
e. Pilih Pengkajian awal atau ulang dengan melingkari yang sesuai. Isí tanggal dan jam
dilakukan pengkajian.
f. Isi assesmen faktor fisik pasien sesuai dengan hasil assesmen fisik yang dilakukan
pada pasien terminal tersebut dengan mengisi titik-titik atau mencentang dengan
tanda yang sesuai dengan kondisi pasien.
g. Isi assesmen tingkat nyerj pasjen, assesmen tjngkat pemahaman pasjen J keluarga,
assesmen faktor kultur-psikososial, dan assesmen faktor spiritual sesuai dengan hasil
assesmen pada pasien terminal tersebut dengan mengisi titik-titik atau mencentang
dengan tanda NI yang sesuai dengan kondisi pasien.
h. Beri tanda NI pada intervensi keperawatan sesuai dengan intervensi keperawatan yang
dilakukan, atau dengan menulis pada titik-titik yang tersedia apabila intervensi
keperawatan yang dilakukan tidak ada pada pilihan tersebut.
i. Isi tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam pengisian formulir.
j. Cantumkan Tanda tangan dan Nama Jelas perawat I bidan yang melakukan
assesmen / pengkajian dan intervensi keperawatan pada Pasien Terminal.
4. Catatan Medis Khusus Pasien Perawatan Akhir Kehidupan (End of Life) Pasien
Terminal
a. DPJP menyatakan pasien adalah pasien terminal dengan menulis pada lembar CPPT
b. DPJP/PPDS/Perawat/Bidan melakukan edukasi kepada pasien I keluarga pasien
tentang diagnosis, prognosis dan tujuan perawatan pasien terminal.
DPJP/PPDS/Perawat/Bidan menganalisa mengenai kecemasan, kebutuhan akan
kunjungan psikiater/psikolog, kebutuhan akan kunjungan rohaniawan, memberikan
edukasi tentang DNR, identifikasi tradisi keagamaan, identifikasi kebutuhan khusus
pada akhir hayat, dan memberikan kelonggaran pada keluarga/ sahabat untuk datang
bertemu dengan pasien terminal.
c. Beri tanda pada pilihan "ya" atau "tidak" sesuai keadaan pasien atau keluarga pasien
yang diberikan edukasi.
d. Isi titik-titik sesuai dengan hasil identifikasi kebutuhan pasien pada akhir kehidupan
(End of Life).
e. Isi Tanda Tangan dan Nama Jelas / Stempel Nama DPJP/PPDS, Perawat/Bidan dan
Pasien/Keluarga Pasien yang mengisi formulir terse