LEMBAR CEKLIST DAN MONITORING TRANSFUSI DARAH / PRODUK DARAH NAMA :

RM :
ALAMAT :
Golongan Darah : A B O AB Beri tanda
Ruangan : ……………………………………..
Rhesus : Positif (+) Negatif (-) Beri tanda
CEKLIST PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH / PRODUK DARAH
Jenis
Volume
komponen Kantong darah
Tanggal/Jam Kantong Nomor Seri darah sesuai Riwayat Alergi Identitas Label
No. darah sesuai Exp. Date komponen darah utuh dan tidak Nama Petugas TTD Petugas
darah diterima darah ke Kantong darah instruksi Transfusi Sesuai
instruksi bocor
Dokter
Dokter
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

PENGAWASAN (MONITORING) PEMBERIAN DARAH / PRODUK DARAH

Target
Jam
Nomor seri pemberian Reaksi Jam selesai Reaksi
Tanggal 15 menit sebelum dimulai 15 menit setelah Setiap 1 jam setelah 1 jam setelah TTD
No. kantong (jam)/jlh selama transfusi Setelah Transfusi setelah Nama Petugas
Pemasangan transfusi transfusi dimulai transfusi darah masuk transfusi selesai Petugas
darah tetesan transfusi (WITA) Transfusi
(WITA)
permenit
TD N RR T TD N RR T TD N RR T TD N RR T TD N RR T

Tanda gejala abnormal yang muncul *) :……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*) diisi jika ada.

Mengetahui Ka Tim/ Perawat Perawat

(…………………………………………) (……………………………………………..)