LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Tempat menempel barcode ID pasien

Untuk data dan investigasi dengan reaksi Nama :
transfusi produk darah segar (darah, trombosit, No CM :
Tgl Lahir / Umur : ..........................................
FFP, granulosit, AHF)
Lama Pemberian Reaksi transfusi
No Kantong darah Jenis darah Tanggal Volume
Mulai Berhenti Ya Tidak

Diagnosa

1. Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke PMI setelah pemberian transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap dikembalikan ke PMI
disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari terduga reaksi transfuse
darah mohon on call ahli hematologi di PMI melalui operator RS

Bangsal / Unit :transfusi :

TanggalMulai Tanggal:

Diagnosa klinis:
Selesai :
Jenis darah: Mulai Tranfusi: Selesai:
Volume yang sudah
No. kantong darah: Volume yang sudah ditranfusikan ditransfusikan:

Suhu badan dalam 24 jam

Daftar check
sebelum tranfusi
Apakah identitas pasien benar Ya Tidak
Demam
Kantong darah benar Ya Tidak
Tidak Demam
No kantong darah Ya Tidak

Tanda Vital Jam Suhu Frek. Nafas B.P. Nadi

Sebelum terjadi reaksi

Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng)

Demam Nyeri pinggang bawah Kulit biru
Menggigil Nyeri dada BAK gelap
Gatal - gatal Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis Sakit kepala Perdarahan dari luka
dibawah)
Mohon dicatat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

Telah diketahui Dokter :

Nama : Cap Dokter Telp Ext / HP
Tanda tangan : Tanggal