PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA - KRIKILAN
Alamat kantor : Krikilan Glenmore Banyuwangi
Telepon
: ( 0333 ) 821118, 821224,821575
Kode Pos
: 68466

Facsimile: ( 0333 ) 821224

Email
: rs_bhakti_husada@yahoo.co.id
Bank
: Mandiri Capem Genteng

Checklist Fibrinolisis (Streptase)

N

Tanda pasien

Ya

o
1.

Tekanan Darah Sistolik > 180 200 mmHg atau Diastolik 100 110

2.
3.
4.

mmHg
Perbedaan Tekanan Darah Sistolik lengan Kanan dan Kiri > 15 mmHg
Riwayat Penyakit Sistem Saraf Pusat Struktural
Riwayat Trauma Tertutup Signifikan Pada Kepala/Wajah Dalam 3

5.
6.

Minggu Terkahir
Stroke > 3 Jam atau < 3 Bulan
Trauma Mayor, Pembedahan (termasuk laser mata), Perdarahan Gi/Gu

7.
8.
9.

dalam 2 4 minggu terakhir

Riwayat Perdarahan Intrakranial
Wanita Hamil
Penyakit Sistemik Serius (kanker tingkat lanjut, penyakit hati atau

Tidak

ginjal)
NB : Jika SALAH SATU tanda berikut ini ditandai YA, Fibrinolisis MUNGKIN dikontraindikasikan.

Krikilan, ...........................................
Dokter Jaga

(_____________________)