RS.

Bogor Medical Center

Jl.Pajajaran Indah V/ 97 Bogor 16143
Telp.0251- 8390435.Fax.0251- 8313987

CEKLIST PEMBERIAN FIBRINOLITIK

NO

NAMA

No.RM

TGL

Pasen Kontra indikasi untuk pemberian Fibrinolitik

PILIHAN

1 TD Sistolik >180 - 200 mmHg atau Diastolik > 100 - 110 mmHg

YA

TIDAK

2 Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg

YA

TIDAK

3 Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural

YA

TIDAK

YA

TIDAK

5 Stroke > 3 jam atau < 3 bulan

YA

TIDAK

6 Trauma mayor , pembedahan ( termasuk bedah laser mata ),

YA

TIDAK

7 Riwayat perdarahan intrakranial

YA

TIDAK

8 Perdarahan ,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulan

YA

TIDAK

YA

TIDAK

YA

TIDAK

4 Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala / wajah dalam

3 minggu terakhir.

KET

perdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu terakhir.

9 Wanita Hamil
10 Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanjut ,
penyakit hati,atau gagal ginjal berat ).
NO Pasen Resiko Tinggi untuk pemberian Fibrinolitik

PILIHAN

1 HR > 100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHg

YA

TIDAK

2 Edema Paru ( rales )

YA

TIDAK

3 Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )

YA

TIDAK

4 Kontraindikasi terapi fibrinolisis

YA

TIDAK

5 Memerlukan RJP

YA

TIDAK

KESIMPULAN :

Bila terdapat jawaban salah satu diatas ( YA ) maka pemberian streptokinase

tidak dapat diberikan.
Mengetahui
Dokter yang merawat

Bogor , ,,2014
Perawat pengkaji / PJ

KET

(..)

(...)

JUKNIS CEKLIS PEMBERIAN FIBRINOLITIK

Langkah Apakah pasen mengalami rasa tidak enak didada lebih dari 15 menit
1 atau kurang dari 12 jam ?

YA
TIDAK
Apakah EKG menunjukan STEMI atau
LBBB baru / tampaknya baru ?

STOP
YA

TIDAK

Langkah
Apakah ada kontraindikasi untuk fibrinolisis ?
2 Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA,fibrinolisis tidak diberikan

1. TD Sistolik >180 - 200 mmHg atau Diastolik > 100 - 110 mmHg
2. Perbedaan TD sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg
3. Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural
4. Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala / wajah dalam
3 minggu terakhir.
5. Stroke > 3 jam atau < 3 bulan
6. Trauma mayor , pembedahan ( termasuk bedah laser mata ),
perdarahan Gigi / Gusi dalam 2 - 4 minggu terakhir.
7. Riwayat perdarahan intrakranial
8. Perdarahan ,masalah pembekuan atau penggunaan antikoagula
9. Wanita Hamil
10.Penyakit sistemik serius ( misalnya kanker tingkat lanjut ,
penyakit hati,atau gagal ginjal berat ).

YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA
YA

TIDAK
TIDAK

YA
YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

YA

TIDAK

Langkah
Apakah pasen risiko tinggi ?
3 Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA, pertimbangkan untuk dilakukan PCI
1. Laju jantung > 100x/menit Dan TD sistolik < 100 mmHg
2. Edema Paru ( rales )
3. Tanda - tanda syok ( dingin,lembab )
4. Kontraindikasi terapi fibrinolisis
5. Memerlukan RJP

YA
YA
YA
YA
YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK

Bogor . Januari 2014

Kepala SMF Jantung RS BMC

( DR.Dr.Hendro Darmawan, Sp.JP )